Se sei coperto da un piano di benefici per i dipendenti (assicurazione sulla vita, pensione, salute, prestazioni pensionistiche, ecc.), e lavori per un datore di lavoro del settore privato, quindi con ogni probabilità, il tuo piano è regolato dal regolamento ERISA. ERISA può avere ramificazioni importanti per i vostri reclami di assicurazione e il processo attraverso il quale si può cercare il ricorso adeguato nel caso in cui i vostri reclami sono ingiustamente negato.
Che cos’è ERISA?
L’Employee Retirement Income Security Act (ERISA) è stato promulgato in legge federale nel 1974 per stabilire gli standard per i piani di beneficio dei dipendenti privati. ERISA non impone ai datori di lavoro di sponsorizzare piani di benefit privati per i propri dipendenti, ma garantisce che quando i datori di lavoro offrono piani di benefit, rispettino varie normative in materia di responsabilità, segnalazione, dovere fiduciario, condotta, divulgazione e altro ancora.
Grazie all’applicazione della dottrina del commercio interstatale, il regolamento ERISA federale si applica ai piani di benefici per i dipendenti indipendentemente dal fatto che l’attività del datore di lavoro attraversi o meno i confini dello stato. Ad esempio, una piccola azienda di tre persone a Miami sarà governata da ERISA (per quanto riguarda i piani di benefit offerti dal datore di lavoro), anche se l’azienda lavora solo con la clientela con sede in Florida.
I tuoi piani di benefit non saranno disciplinati dal regolamento ERISA se sei un dipendente pubblico o il dipendente di un’organizzazione religiosa qualificata. ERISA si applica solo ai piani di benefit offerti da datori di lavoro privati.
Conseguenze di ERISA per la negazione del reclamo
In qualità di richiedente assicurativo, ERISA influisce sulla base e sul processo con cui si ottengono i benefici quando il reclamo è stato negato.
Se il tuo fornitore di assicurazione nega la tua richiesta di prestazioni, allora deve — ai sensi del regolamento ERISA — fornirti una comunicazione scritta che spieghi completamente i motivi del diniego della tua richiesta e delinea il processo per appellarsi alla loro richiesta di diniego. Si avrà quindi sei mesi per presentare un ricorso presso l’assicuratore. Il regolamento ERISA richiede che l’assicuratore fornisca all’utente qualsiasi prova documentale ragionevolmente rilevante per la richiesta di prestazioni e deve notificargli l’identificazione di eventuali esperti del settore su cui si sono basati quando hanno deciso di negare la richiesta. Il ricorso viene quindi esaminato entro un lasso di tempo ragionevole (ERISA stabilisce limiti di tempo diversi a seconda della natura della richiesta di prestazioni). Lavorando con un avvocato esperto di assicurazione, è possibile assicurarsi che i ritardi sono ridotti al minimo.
Si può scegliere di presentare denuncia contro l’assicuratore perché il reclamo è stato ingiustamente negato. È importante notare, tuttavia, che nonostante tu sia in Florida, la tua causa sarà disciplinata dalla legge federale e sarà discussa in un tribunale federale.
Se il tuo piano di benefit è coperto da ERISA e hai avuto il tuo reclamo ingiustamente negato, potresti avere il diritto di presentare ricorso contro il diniego e, in mancanza di un risultato favorevole durante il processo di appello del reclamo, potresti successivamente avere il diritto di intentare una causa contro l’assicuratore sulla base di tale diniego. Contenzioso assicurativo può essere complicato, tuttavia, e una comprensione esperto di regolamento ERISA, così come i fatti particolari del vostro reclamo di assicurazione e le circostanze che circondano la negazione dei benefici sarà fondamentale per ottenere il recupero che vi meritate.
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