Cos’è EDI in Healthcare: Importanza e come implementarlo

Un numero enorme di documenti, tonnellate di carta e centinaia di richieste restituite: è così che l’industria sanitaria guardava prima di introdurre electronic Data Interchange (EDI). L’utilizzo di EDI nel settore sanitario aiuta le organizzazioni mediche a proteggere gli scambi di dati, fornisce una rapida inversione di tendenza delle informazioni ed elimina i ritardi nell’elaborazione dei reclami. Tutto ciò rende l’implementazione di EDI una parte cruciale della fornitura di un’assistenza di alta qualità.

Se si sviluppano nuovi sanitari soluzione o un software EDI, ma non funziona correttamente—questo articolo vi aiuterà a scoprire:

• Cosa EDI è e come organizzazioni mediche usarlo

• I vantaggi di assistenza sanitaria di scambio elettronico di dati

• Come integrare EDI in una sanità software di sistema

Ma prima di tuffarci in tutti questi aspetti, diciamo brevemente che cosa EDI.

Che cos’è l’EDI nel settore sanitario?

Lo scambio elettronico di dati nel settore sanitario è un modo sicuro di trasmettere dati tra istituzioni sanitarie, assicuratori e pazienti utilizzando formati e standard di messaggi stabiliti.

L’introduzione dell’EDI risale agli anni ‘ 60, quando erano in uso più di 400 standard diversi. Errori di conversione, scarsa interoperabilità, costi IT elevati e lacune di sicurezza erano problemi comuni a quel tempo. L’attuazione dell’EDI ha affrontato tali problemi, garantendo una trasmissione e un’interpretazione dei dati rapide e fluide.

Oggi, le entità coperte (cioè piani sanitari, clearinghouse e fornitori di assistenza) che scambiano informazioni mediche elettronicamente sono obbligate a utilizzare standard uniformi per tutte le transazioni EDI sanitarie dalla regola EDI HIPAA. Conformità HIPAA EDI significa che le organizzazioni utilizzano il protocollo ASC X12 quando inviano documenti HIPAA (ad esempio, qualsiasi documento contenente informazioni sensibili alla salute).

Essendo l’unico formato accettabile per le transazioni EDI HIPAA, il protocollo ASC X12 garantisce la sicurezza e l’accuratezza dei dati medici. Richiede a tutte le entità coinvolte nella trasmissione di seguire specifiche specifiche di dati. In particolare, prima che le informazioni vengano trasmesse a un computer ricevente, vengono convertite in linguaggio informatico (non umano). Inoltre, tutti i set di documentazione sono assegnati con codici standardizzati.

Per generare documenti EDI standardizzati e tradurli in formati aziendali comuni, le organizzazioni utilizzano soluzioni software HIPAA EDI.

Leggi anche: Come rendere il software sanitario compatibile con HIPAA

Tipi di transazioni EDI sanitarie

In generale, le organizzazioni del settore sanitario utilizzano dieci tipi di transazioni di interscambio elettronico di dati HIPAA:

• Healthcare claim transaction set (837). Consente agli operatori sanitari e ai pazienti di presentare informazioni sui reclami sanitari e di incontrare informazioni.

• Transazione rivendicazione farmacia al dettaglio. Consente agli operatori sanitari e alle agenzie di regolamentazione di presentare richieste di farmacia al dettaglio. Consente inoltre loro di trasmettere reclami per i servizi di farmacia al dettaglio e le informazioni di pagamento di fatturazione ai pagatori.

• Healthcare claim pagamento / consulenza transazione set (835). Viene utilizzato dagli assicuratori per effettuare pagamenti e inviare consigli sulle rimesse di spiegazione dei benefici (EOB) agli operatori sanitari.

• Benefici iscrizione e manutenzione set (834). Viene utilizzato da datori di lavoro, sindacati, agenzie governative, agenzie assicurative, associazioni o organizzazioni sanitarie che pagano i reclami. Il suo obiettivo è quello di iscrivere i membri in un piano di prestazioni sanitarie.

• Libro paga detratto e altro pagamento premio di gruppo per i prodotti assicurativi (820). Questa transazione serve a effettuare pagamenti di premi per i prodotti assicurativi e viene utilizzata dalle istituzioni sanitarie per inviare informazioni alle organizzazioni finanziarie.

• Eleggibilità sanitaria / richiesta di prestazioni (270). Questo set di transazioni viene utilizzato dalle istituzioni sanitarie per trasmettere richieste di prestazioni sanitarie e idoneità degli abbonati a istituzioni finanziarie e agenzie governative.

• Ammissibilità all’assistenza sanitaria / risposta al beneficio (271). Il suo scopo principale è quello di rispondere alle richieste di informazioni sui benefici sanitari e l’ammissibilità associati a un abbonato o dipendente. Come la transazione precedente, viene utilizzato dalle istituzioni sanitarie per trasmettere informazioni alle istituzioni finanziarie e alle agenzie governative.

• Richiesta di stato del reclamo sanitario (276). Questa transazione viene utilizzata dagli operatori sanitari per richiedere o verificare lo stato dell’assistenza sanitaria precedentemente presentata a un pagatore, ad esempio una compagnia assicurativa.

• Notifica dello stato della richiesta di assistenza sanitaria (277). Serve per la segnalazione dello stato dei crediti (transazioni EDI 837) precedentemente presentate dai fornitori. EDI 277 è utilizzato da operatori sanitari e compagnie di assicurazione.

• Informazioni sulla revisione del servizio sanitario (278). Viene utilizzato dagli ospedali per richiedere un’autorizzazione da un pagatore, come una compagnia di assicurazioni.

L’elenco delle transazioni EDI include anche il set di transazioni di riconoscimento funzionale EDI (997). Ma non copre alcun significato semantico delle informazioni codificate nei set di transazioni. È necessario solo per l’elaborazione del set di transazioni X12.

Cosa significa EDI nella fatturazione medica

La fatturazione medica è un processo complesso a causa della complessità della fatturazione e della codifica e delle molte parti diverse che devono essere coinvolte. La standardizzazione è particolarmente importante qui per evitare di perdersi in un numero enorme di servizi, procedure e diagnosi.

Gli operatori sanitari utilizzano un reclamo sanitario X12 HIPAA 837 per richiedere il pagamento da un fornitore di assicurazione sanitaria. Un processo di fatturazione medica inizia con una richiesta dal fornitore di assistenza e termina con una risposta pagatore. Ecco come succede:

• Punto 1. Indagine. I fornitori di assistenza effettuano una richiesta che include il numero ID membro, la data di nascita e l’ID del pagatore. Nella maggior parte dei casi, passa attraverso una clearinghouse, un intermediario utilizzato per aiutare a riformattare le richieste di conformarsi allo standard HIPAA, ma può anche raggiungere direttamente un pagatore. Il ruolo della clearinghouse è quello di facilitare le indagini ai pagatori.

• Punto 2. Risposta. Quando un pagatore riceve una richiesta, risponde all’intermediario (clearinghouse), che a sua volta invia i dati al sistema del fornitore di assistenza. Se c’è un errore nei dati, il fornitore di assistenza lo corregge e lo invia nuovamente alla clearinghouse.

Senza l’uso dello scambio elettronico di dati medici, tutte queste transazioni sarebbero molto più difficili da gestire perché i vari sistemi di fornitori e assicuratori utilizzerebbero formati di dati diversi. Questo era inizialmente il caso e i processi di pagamento e rimessa dell’assistenza sanitaria richiedevano settimane, specialmente quando si verificavano alcuni errori nel processo. Semplificare il processo di fatturazione medica non è l’unico aspetto positivo dell’implementazione di EDI. Diamo un’occhiata ad alcuni altri vantaggi che un’organizzazione può aspettarsi quando utilizza i formati EDI HIPAA.

I vantaggi dell’integrazione EDI

Lo scambio elettronico di dati sanitari è diventato una parte vitale della catena di approvvigionamento sanitario, consentendo agli operatori sanitari e alle istituzioni assicurative di operare e comunicare in modo più efficiente. Diamo un’occhiata ai principali vantaggi che l’implementazione EDI porta in tavola.

Standardizzazione

L’utilizzo di formati standardizzati garantisce il trasferimento sicuro ed efficiente delle informazioni sulla salute del paziente (PHI). Dall’introduzione dell’EDI per l’assistenza sanitaria, la qualità complessiva dei dati è notevolmente migliorata in quanto spinge tutte le parti a seguire standard universali invece di utilizzare un’ampia varietà di formati.

Minori spese amministrative

Healthcare EDI riduce i costi di gestione per l’elaborazione dei documenti (ad esempio, acquisti di carta, moduli, forniture e spese postali) poiché la maggior parte dei dati viene digitalizzata. Il gruppo di lavoro per Electronic Data Interchange (WEDI) stima che l’adozione di EDI può aiutare le organizzazioni sanitarie a risparmiare $1 per richiesta di piani sanitari, $1.49 per i medici, 0 0.86 per gli ospedali, e $0.83 per le altre parti.

Alto livello di sicurezza

L’utilizzo di transazioni EDI per il settore sanitario garantisce trasmissioni sicure di dati tra parti autorizzate, forniture, assicuratori e pazienti. In primo luogo, a causa della mappatura EDI—il processo di trasformazione dei file aziendali in formato EDI. Poiché le informazioni non vengono trasmesse in modo leggibile, il rischio di perdite di dati è ridotto al minimo. In secondo luogo, le leggi HIPAA richiedono che solo gli utenti autorizzati possano accedere alle informazioni. In terzo luogo, tutti i file vengono condivisi utilizzando il trasferimento di file B2B su protocolli sicuri, come AS2, MLLP e SFTP.

Maggiore precisione

Le soluzioni software HIPAA EDI semplificano le transazioni principali nelle organizzazioni mediche. Oltre a una maggiore efficienza, si traduce in un minor numero di errori umani, inclusi errori di battitura, voci errate o fax/posta persi. Inoltre, tutti i file EDI passano attraverso un processo di test e convalida a grana fine. Un sistema chiamato livelli Snip viene utilizzato per convalidare i file EDI sanitari su sette livelli per garantire che forniscano tutte le informazioni necessarie.

Miglioramento della produttività

Healthcare EDI aumenta la produttività consentendo transazioni immediate di dati a più parti. Inoltre, riduce al minimo le smentite e le richieste di rilavorazione ed elimina la necessità di confermare che la parte ricevente ha ottenuto le informazioni. Di conseguenza, i destinatari ottengono i dati richiesti più velocemente e senza errori, il che riduce l’onere amministrativo e aiuta gli operatori sanitari a trascorrere il loro tempo in modo più efficiente.

Come rendere il vostro sistema sanitario EDI-compliant

Mantenere la conformità è un compito fondamentale per gli operatori sanitari. Prima di scambiare documenti, devono essere completamente sicuri che il loro software aderisca agli standard e ai requisiti moderni. Quindi, se si sta costruendo un nuovo software sanitario personalizzato o si desidera implementare EDI a quello esistente, ci sono diversi aspetti importanti a cui prestare attenzione, al fine di soddisfare i requisiti.

Costruire un’architettura di sistema corretta

Sviluppare un’architettura di sistema robusta o aggiornare quella esistente a:

• Consentire agli utenti di elaborare in modo efficiente (archivio, generare, modificare, recuperare e salvare i) EDI informazioni

• Garantire la continuità del business (implementazione di un sistema di back-up e scenari di resilienza)

• Garantire una risposta rapida alle richieste e il completamento delle operazioni di

Utilizzo di role-based access

controllo di Accesso è una caratteristica fondamentale per rendere la vostra sanità applicazione sicura. Dividere gli utenti in gruppi e tipi (ad esempio, amministratori, fornitori di assistenza, pazienti, ecc.) e concedere loro diritti basati sui ruoli è un must per proteggere i dati da accessi non autorizzati.

Utilizzo della comunicazione crittografata

Secondo gli ultimi standard Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), tutti i fornitori devono utilizzare e mantenere sistemi/piattaforme sicuri, crittografati e ridurre al minimo i rischi per la privacy e la riservatezza dei pazienti. Ecco perché l’utilizzo della crittografia è estremamente importante per proteggere i canali di comunicazione e l’infrastruttura e garantire che le informazioni scambiate non possano essere lette dai criminali informatici, anche se le intercettano.

Mantenere PHI sicuro

Le informazioni sanitarie protette, che si tratti di una cartella clinica o di un pagamento per i servizi sanitari, sono un elemento fondamentale di qualsiasi sistema sanitario. Puoi coprirlo implementando:

• Chiavi intelligenti, biometria, ID utente sicuri, PIN per rendere i sistemi di identificazione degli utenti hackerproof e sicuro

• Precauzioni tra cui accesso di emergenza, firma automatica, avvisi di sicurezza e procedure di ripristino dei dati

Costruire la conformità EDI non è una passeggiata. Richiede una vasta conoscenza e competenza per implementare correttamente la generazione di documenti (mappatura e traduzione EDI), test, validazione e algoritmi di trasferimento. Quindi, trovare un partner affidabile è altrettanto importante per garantire tutti questi requisiti.

Rispettare EDI nel vostro software sanitario con Demigos

Integrare EDI è un compito complesso che richiede un alto livello di capacità di programmazione e conoscenza pratica degli standard HIPAA. Senza un team esperto nello sviluppo sanitario, un fornitore rischia di investire in software che non eseguirà correttamente le sue funzioni e potrebbe persino portare a violazioni HIPAA.

Avendo completato con successo una serie di progetti sanitari, Demigos può diventare il tuo partner di fiducia in questo settore. I nostri esperti possono consultarti sull’implementazione di EDI, creare una soluzione di gestione sanitaria personalizzata o perfezionare quella esistente, in modo che sia conforme a tutti i requisiti normativi.

Contattaci oggi e ti aiuteremo a sfruttare i vantaggi dell’implementazione di HIPAA EDI.