Nello stato di New York, ricevi i tuoi servizi di assistenza sanitaria tramite FFS (Fee-for-Service) o un piano di assistenza gestita. Se siete iscritti a FFS Medicaid o Medicare originale, questo significa che si può andare a qualsiasi fornitore o ospedale che accetta la vostra assicurazione e Medicaid o Medicare pagherà per ogni servizio fornito. A differenza di FFS, se sei iscritto a un piano di assistenza gestita devi seguire alcune regole per accedere alle cure mediche. I piani di assistenza gestiti hanno contratti con fornitori e ospedali per fornire assistenza ai loro membri. Di seguito è riportato un elenco generale dei diversi tipi di piani di assistenza gestiti offerti nello Stato di New York. Tutti gli iscritti a managed care plan hanno il diritto di presentare un reclamo o un ricorso se ritengono di essere stati negati un servizio a cui hanno diritto.
Per ulteriori informazioni sui servizi aggiuntivi coperti dal piano managed care, consultare il manuale utente o contattare CHA al numero 888-614-5400.
Health Maintenance Organization (HMO)
In un piano Health Maintenance Organization (HMO), gli iscritti sono tenuti a utilizzare provider in rete e non possono ricevere una copertura fuori rete, se non in caso di emergenza o previa autorizzazione. Gli iscritti sono tenuti a scegliere un medico di base in un HMO entro un certo periodo di tempo dopo l’iscrizione al piano, o il piano sceglierà uno per voi. I referral possono essere richiesti dai medici di base per vedere uno specialista e gli iscritti possono richiedere un referral permanente se hanno bisogno di vedere lo specialista per un periodo di tempo specifico. Gli iscritti sono inoltre tenuti a ottenere l’autorizzazione o l’approvazione preventiva dal loro piano prima di ricevere determinati servizi.
Se sei iscritto a un piano Medicaid Managed Care, al Piano Essential o a Child Health Plus, probabilmente sei iscritto a un piano HMO.
Exclusive Provider Organization (EPO)
Un altro tipo di piano di managed care è un’organizzazione Exclusive Provider, o EPO. Come per un piano HMO, i piani EPO richiedono agli iscritti di utilizzare provider in rete e non possono ricevere una copertura fuori rete, tranne in caso di emergenza o previa autorizzazione. Tuttavia, gli iscritti non sono tenuti a scegliere un medico di base e i rinvii non sono generalmente richiesti per vedere uno specialista. Gli iscritti sono tenuti a ottenere l’autorizzazione o l’approvazione preventiva dal loro piano prima di ricevere determinati servizi.
Preferred Provider Organization (PPO)
A differenza degli HMO e degli EPO, le Preferred Provider Organization (PPO) consentono agli iscritti di utilizzare provider fuori rete per qualsiasi motivo, ma il piano in genere pagherà solo dal 70 all ‘ 80% del costo fuori rete dei servizi in base all’importo “consentito” del piano. L’iscritto pagherà l’ulteriore 20-30% sotto forma di coassicurazione più qualsiasi addebito da parte del fornitore fuori rete che sia superiore all’importo “consentito”. Questo importo di cui sopra è chiamato “saldo fatturazione” (vedere la sezione Termini chiave). Con un PPO, gli iscritti non sono tenuti a scegliere un medico di base e non sono richiesti rinvii per vedere uno specialista. Gli iscritti sono tenuti a ottenere l’autorizzazione o l’approvazione preventiva dal loro piano prima di ricevere determinati servizi.
Point of Service Plan (POS)
Un Point of Service Plan, o POS, è un piano ibrido con caratteristiche sia di un piano HMO che di un piano PPO. I piani POS consentono agli iscritti di utilizzare i provider out-of-network, ma se lo fanno devono pagare gran parte del costo a meno che il loro medico di base non li rinvii a uno specifico specialista out-of-network. Gli iscritti sono tenuti a scegliere un medico di base entro un certo periodo di tempo dopo l’iscrizione al piano, ma i rinvii non sono necessari per vedere specialisti. Gli iscritti sono tenuti a ottenere l’autorizzazione o l’approvazione preventiva dal loro piano prima di ricevere determinati servizi.