Comunicación centrada en el paciente: un procedimiento sofisticado / BMJ Quality & Safety

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El Instituto de Medicina identifica la atención centrada en el paciente como uno de los elementos esenciales de una atención de alta calidad.1 Definen la atención centrada en el paciente como «respetar y responder a los deseos, necesidades y preferencias de los pacientes, para que los pacientes puedan tomar decisiones en su atención que mejor se adapten a sus circunstancias individuales». Los estudios demuestran que la atención centrada en el paciente se asocia con mejores resultados de atención de la salud, particularmente en pacientes con enfermedades crónicas.2-8 Parece que sería importante y fácil brindar este tipo de atención. Pero, de hecho, es muy difícil hacerlo bien.

La atención centrada en el paciente requiere que los médicos y otros proveedores de atención médica tengan las habilidades de comunicación para obtener los verdaderos deseos de los pacientes y reconocer y responder tanto a sus necesidades como a sus preocupaciones emocionales. Al igual que cualquier habilidad técnica, la comunicación es un procedimiento sofisticado, uno que debe enseñarse y perfeccionarse a lo largo de la carrera.

Los pacientes evalúan la calidad de su atención en gran medida a través de sus experiencias de hablar con sus médicos. Cuando los pacientes sienten que los médicos escuchan con atención, entienden sus necesidades y proporcionan información de manera clara, lo más probable es que estén satisfechos con su atención. Al igual que en el artículo de Fossli Jensen et al9,la mayoría de los pacientes que experimentan este tipo de atención calificarán al médico altamente en cualquier tipo de cuestionario de satisfacción del paciente.Dicho esto, todas las herramientas de medición de la satisfacción del paciente tienden a generar resultados muy sesgados, y los pacientes asignan calificaciones altamente positivas a la mayoría de los encuentros clínicos. Sin embargo, cuando los pacientes sienten que el médico se apresuró a pasar por el encuentro y no les dio suficiente información, relatan insatisfacción con su atención y, con mayor frecuencia, presentan quejas formales o incluso buscan un recurso legal cuando también ocurren malos resultados. Abundan las historias en la prensa profana sobre interrupciones en la comunicación entre médicos bien intencionados y pacientes amargamente decepcionados. En resumen, los pacientes valoran mucho la calidad de la comunicación con el médico.

Con una amplia evidencia de la importancia de la comunicación para los resultados del paciente, la satisfacción con la atención e incluso el riesgo medicolegal, sin importar el valor intrínseco para los pacientes, uno pensaría que las habilidades de comunicación recibirían una atención considerable, durante la capacitación médica y tal vez incluso la evaluación y mejora continuas como parte de las actividades de desarrollo profesional continuo. De hecho, las habilidades de comunicación centrada en el paciente rara vez se enseñan a pesar de los llamamientos de larga data para que se preste atención a este problema.10 11

Los estudiantes de medicina aprenden a hacer una historia, pero esta enseñanza se centra principalmente en las habilidades básicas de recopilar la información necesaria para hacer un diagnóstico. Durante la formación de posgrado, los residentes desarrollan aún más sus habilidades de diagnóstico y manejo del cuidado de los pacientes por experiencia y supervisión. Pero rara vez los alumnos reciben instrucción en comunicación o retroalimentación específica sobre su desempeño como comunicadores. Además, casi no existen oportunidades para que los médicos en ejercicio aprendan nuevas habilidades de comunicación. Incluso si existieran tales oportunidades, los médicos no reciben retroalimentación sistemática sobre sus interacciones con los pacientes. En consecuencia, la mayoría de los médicos no se dan cuenta de que podrían mejorar estas habilidades.

Esta falta de atención al aprendizaje de nuevas habilidades de comunicación difiere notablemente de la práctica común de los médicos que continúan perfeccionando su base de conocimientos en ciencias médicas y, en algunas especialidades, aprendiendo nuevos procedimientos técnicos, como la endoscopia no invasiva o las técnicas cardíacas percutáneas. Los médicos reconocen la adquisición de nueva información y habilidades técnicas como parte de sus actividades profesionales a lo largo de su vida profesional. Por el contrario, generalmente no consideran que aprender a comunicarse de manera efectiva en situaciones difíciles, como ayudar a los pacientes a tomar decisiones complejas en circunstancias de incertidumbre médica, revelar errores médicos o dar noticias malas y angustiosas, sea parte de su desarrollo profesional continuo. La mayoría de los médicos asumen que ya hacen bien estas cosas.

Fossli Jensen et al9 encuentran que tanto los pacientes como los evaluadores expertos en comunicación identificaron a un puñado de médicos como débiles en sus habilidades de comunicación. Dado que los pacientes rara vez califican mal a sus médicos, este grupo consiste en valores atípicos bastante extremos que carecen de habilidades de comunicación fundamentales. Estos médicos claramente necesitan retroalimentación e instrucción. Lo más probable es que no sean conscientes de sus deficiencias: ¿cómo se esperaría que supieran cuándo sus habilidades probablemente no se han evaluado desde que terminaron su capacitación (y posiblemente ni siquiera durante la capacitación)?

Los autores sugieren que no solo los «valores atípicos», sino todos los médicos podrían beneficiarse de la capacitación en comunicación, incluida la retroalimentación sobre sus habilidades. En el espíritu de mejora continua de la calidad, todos los médicos podrían revisar su desempeño en su comunicación de rutina y desarrollar un plan de mejora de la calidad en algunas áreas. Todos los médicos pueden evaluar sus habilidades en aspectos rutinarios de la comunicación centrada en el paciente: fomentar relaciones sanadoras, intercambiar información, responder a las emociones, manejar la incertidumbre, tomar decisiones y permitir la autogestión. Además, pueden perfeccionar habilidades de nivel superior, como revelar errores, la mayoría de los médicos nunca han aprendido habilidades en esta área.10 12 13 Este tipo de aprendizaje se produce mejor utilizando algún método de observación, retroalimentación y autorreflexión. Al igual que aprender cualquier otro tipo de procedimiento, las habilidades de comunicación requieren práctica, retroalimentación e intentos repetidos de mejorar. Una revisión reciente10 sugiere métodos para proporcionar capacitación a diferentes niveles de estudiantes de medicina.

¿Cómo podemos medir mejor la comunicación centrada en el paciente? Existen múltiples métodos, entre ellos: observación directa por parte de profesores, análisis de cintas de vídeo o de audio por parte de expertos, pacientes estandarizados para probar habilidades específicas y monitoreo de la satisfacción y las quejas de los pacientes.11 14 Sin embargo, es difícil desde el punto de vista logístico grabar en vídeo las visitas y la observación directa es costosa. El método más comúnmente utilizado es la medición de la experiencia del paciente basada en calificaciones y el más común de estos es la encuesta de Evaluación de Proveedores y Sistemas de Atención Médica (CAHPS, por sus siglas en inglés) del Consumidor.15 La encuesta de pacientes de CAHPS incluye seis elementos discretos, cada uno de los cuales califica un aspecto de la comunicación (por ejemplo, » Durante su visita más reciente, ¿le dio este médico instrucciones fáciles de entender??’), y el elemento de satisfacción general utilizado por Fossli Jensen et al.9

La investigación de CAHPS demuestra que se necesitan 45 cuestionarios por médico para lograr un coeficiente de confiabilidad a nivel médico de 0,70, un nivel de confiabilidad necesario para cualquier evaluación de alto riesgo, como informes públicos o pagos a médicos.15 Sin embargo, un menor número de encuestas podría ser aceptable, a pesar de una menor confiabilidad a nivel médico, para la retroalimentación formativa a los médicos. Además, las calificaciones de los elementos individuales de CAHPS pueden proporcionar comentarios sobre habilidades de comunicación específicas para mejorar la calidad. De hecho, este método de evaluación es utilizado por las juntas certificadoras en los EE.UU. como parte del proceso de Mantenimiento de la Certificación y los médicos pueden optar por llevar a cabo mejoras en la práctica en función de las calificaciones de satisfacción del paciente.

Los médicos a veces expresan la preocupación de que la comunicación efectiva lleva tiempo, algo que escasea con la presión de ver a más pacientes en un día. Sin lugar a dudas, la comunicación efectiva requiere tiempo. ¿Cómo se le puede decir a un paciente que tiene un nuevo diagnóstico de cáncer y luego salir corriendo de la habitación? Escuchar las preocupaciones de los pacientes, abordar las preocupaciones de los pacientes y ayudar a los pacientes a decidir si someterse o no a procedimientos riesgosos requiere tiempo. Sin embargo, el tiempo por sí solo no garantiza una comunicación efectiva, ya que las habilidades son esenciales.

Si buscamos brindar atención de la más alta calidad a nuestros pacientes, necesitamos aprender estas habilidades y practicarlas de forma rutinaria. Necesitamos aplicar las mismas estrategias de mejora de la calidad para perfeccionar estas habilidades que lo hacemos con otros aspectos de nuestra práctica. Los cuestionarios para pacientes son una fuente de retroalimentación que puede ayudarnos a mejorar. Las grabaciones de vídeo,16 periódico de las interacciones observadas con estandarizada pacientes17 y el uso de multifuente feedback18 proporcionar otras herramientas para la evaluación. Independientemente de las herramientas que utilicemos, debemos recopilar datos de forma regular, analizar los resultados en comparación con otros compañeros y seguir mejorando para siempre.