La Oficina del Inspector General (OIG) del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) está supervisando actualmente más de 300 Acuerdos de Integridad Corporativa (CIA) activos. En 2014, la OIG celebró más de 40 nuevos CIA con la mayoría de los acuerdos derivados de la resolución de un caso civil de reclamaciones falsas con el Departamento de Justicia (DOJ). El objetivo de la OIG para la negociación de los CIA es garantizar que la mala conducta identificada (ya sean reclamaciones falsas, arreglos inadecuados, marketing engañoso, etc.).) no vuelve a ocurrir. La Oficina del Asesor Jurídico del Inspector General (OCIG) negocia y supervisa estos acuerdos, que por lo general duran cinco años. A través de la CIA, una organización debe aceptar y cumplir con las obligaciones definidas establecidas en la CIA y, a cambio, la OIG no tratará de excluir a la organización de la participación en programas federales de atención médica. Es aconsejable que cualquier entidad que entre en negociaciones con la OIG revise los términos y condiciones de los CIA similares.
Los CIA generalmente requieren que la organización mantenga una Organización de Revisión Independiente (IRO) para llevar a cabo revisiones específicas (por ejemplo, sistemas, arreglos, transacciones, reclamaciones, marketing y revisiones de gastos) para garantizar el cumplimiento de los términos del acuerdo. Además, se asigna un abogado de la OIG para supervisar el cumplimiento de los términos de la CIA y es un abogado diferente del que negoció con la CIA. Cada CIA contiene algunos términos y condiciones estándar y específicos, así como requisitos» específicos de cada caso » que varían según la naturaleza del caso.
Proporcionar pruebas a la OIG
- Indicar por qué no se necesita una CIA.
- Aborde la forma en que el programa de cumplimiento y los controles internos actuales abordan la mala conducta.
- Explicar las salvaguardias actuales empleadas para garantizar la integridad futura en los programas federales de atención médica.
También es recomendable ayudar a la OIG a comprender y apreciar las operaciones comerciales de la organización. Es importante no asumir la fluidez de la OIG en cómo funcionan realmente las cosas. Los malentendidos en este ámbito podrían agravar la carga de las provisiones de la CIA. Como precaución adicional, también es importante recordar que aunque el bufete de abogados que manejó el proceso de litigio y / o acuerdo puede estar altamente calificado para evaluar la aplicación de la ley, al mismo tiempo puede carecer de experiencia y conocimiento de las operaciones de atención médica o apreciar la importancia de lo que se puede pedir en la CIA.
Los errores comunes Pueden Agravar las Condiciones de la CIA
- No continúe argumentando el caso que ha sido resuelto por el tribunal o con el Departamento de Justicia. La OIG no está interesada en volver a litigar el caso y esto establecerá el tono equivocado y correrá el riesgo de agravar el resultado de la CIA. Es mucho mejor comenzar de nuevo con un compromiso al dejar el comportamiento problemático en el pasado y avanzar para restablecer la buena reputación.
- No asuma que los abogados de la OIG que negocian los términos de la CIA están familiarizados con los hechos detallados del caso del Departamento de Justicia. Aquellos que pueden haber estado profundamente involucrados con el Departamento de JUSTICIA no son las mismas personas que desarrollan AIC y es probable que no tengan ningún conocimiento más allá de la decisión judicial o los términos de acuerdo con el Departamento de Justicia.
- No asuma que el abogado de la OIG tiene un conocimiento particular de los manuales del programa o de los requisitos federales/estatales relacionados con el caso subyacente.
- No asuma que los abogados de OIG entienden los problemas operativos asociados con tipos particulares de proveedores de atención médica.
Negociar los Términos de la CIA
Es extremadamente importante asegurarse de que ningún problema necesite una aclaración futura después de la firma de la CIA. El momento de identificar problemas potenciales en una CIA es antes de su fecha de entrada en vigor. Para evitar problemas y costos futuros en la negociación de los términos, condiciones y requisitos de la CIA, es importante garantizar:
- El alcance y la amplitud de la CIA están claramente delineados y definidos.
- Comprensión clara de lo que se espera que demuestre el cumplimiento de los términos de la CIA.
- Todos los términos y condiciones se estudian y comprenden.
- Se definen todas las «personas cubiertas y «personas cubiertas pertinentes».
- Comprensión clara de las regulaciones gubernamentales aplicables y las disposiciones manuales.
- Lo que se considera un » error «y una»tasa de error» aceptable.
- Se definen sobrepagos «sustanciales».
- La Entidad está lista, dispuesta y capaz de cumplir con todo lo que se propone.
- Comprender el alcance completo del trabajo que debe realizar una IRO.
Una vez que todas las partes acuerden una CIA, se debe considerar realizar una revisión «simulada» antes de la IRO. Esto preparará mejor a la organización para cumplir con la revisión de la OIR. Si los informes de la OIR pueden demostrar el pleno cumplimiento de los términos de la CIA en el primer año, la organización está en una mejor posición para defender una reducción del período de la CIA.
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