En el estado de Nueva York, usted recibe sus servicios de atención médica a través de FFS (pago por servicio) o de un plan de atención administrada. Si está inscrito en FFS Medicaid o Medicare Original, esto significa que puede acudir a cualquier proveedor u hospital que acepte su seguro y Medicaid o Medicare pagarán por cada servicio proporcionado. A diferencia de FFS, si está inscrito en un plan de atención administrada, debe seguir ciertas reglas para acceder a la atención médica. Los planes de atención administrada tienen contratos con proveedores y hospitales para brindar atención a sus miembros. A continuación se muestra una lista general de los diferentes tipos de planes de atención administrada que se ofrecen en el estado de Nueva York. Todos los afiliados al plan de atención administrada tienen derecho a presentar una queja o apelación si creen que se les ha negado un servicio al que tienen derecho.
Para obtener más información sobre los servicios adicionales cubiertos por su plan de atención administrada, consulte su manual para miembros o comuníquese con CHA al 888-614-5400.
Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO)
En un plan de Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO), los afiliados deben usar proveedores dentro de la red y no pueden recibir cobertura fuera de la red, excepto en una emergencia o después de una autorización previa. Los afiliados deben elegir un médico de atención primaria en una HMO dentro de un período de tiempo determinado después de inscribirse en el plan, o el plan elegirá uno para usted. Es posible que se requieran derivaciones de médicos de atención primaria para ver a un especialista, y los inscritos pueden solicitar una derivación permanente si necesitan ver al especialista durante un período de tiempo específico. Los afiliados también deben obtener autorización previa o aprobación previa de su plan antes de recibir ciertos servicios.
Si está inscrito en un plan de Atención Administrada de Medicaid, el Plan Essential o Child Health Plus, es probable que esté inscrito en un plan HMO.
Organización de Proveedores Exclusivos (EPO)
Otro tipo de plan de atención administrada es una Organización de Proveedores Exclusivos o EPO. Al igual que con un plan HMO, los planes EPO requieren que los afiliados usen proveedores dentro de la red y no pueden recibir cobertura fuera de la red, excepto en una emergencia o después de una autorización previa. Sin embargo, los afiliados no están obligados a elegir un médico de atención primaria, y generalmente no se requieren referencias para ver a un especialista. Los afiliados deben obtener autorización previa o aprobación previa de su plan antes de recibir ciertos servicios.
Organización de Proveedores Preferidos (PPO)
A diferencia de las HMO y las EPO, las Organizaciones de Proveedores Preferidos (PPO) permiten a los afiliados usar proveedores fuera de la red por cualquier motivo, pero el plan generalmente pagará solo del 70 al 80% del costo de los servicios fuera de la red en función de la cantidad «permitida» del plan. El afiliado pagará el 20 a 30% adicional en forma de coaseguro más cualquier cargo del proveedor fuera de la red que esté por encima de la cantidad «permitida». Esta cantidad anterior se denomina «facturación de saldo» (consulte la sección Términos clave). Con un PPO, los afiliados no están obligados a elegir un médico de atención primaria, y no se requieren referencias para ver a un especialista. Los afiliados deben obtener autorización previa o aprobación previa de su plan antes de recibir ciertos servicios.
Plan de Punto de Servicio (POS)
Un Plan de Punto de Servicio, o POS, es un plan híbrido con características de un plan HMO y un plan PPO. Los planes POS permiten a los afiliados usar proveedores fuera de la red, pero si lo hacen, deben pagar gran parte del costo ellos mismos, a menos que su médico de atención primaria los derive a un especialista específico fuera de la red. Los afiliados deben elegir un médico de atención primaria dentro de un período de tiempo determinado después de inscribirse en el plan, pero no se requieren referencias para ver a especialistas. Los afiliados deben obtener autorización previa o aprobación previa de su plan antes de recibir ciertos servicios.