Habilidades esenciales de cuidados críticos 1: ¿qué es la enfermería de cuidados críticos?

Introducción

Los enfermeros de cuidados intensivos brindan atención especializada a los pacientes más gravemente enfermos o lesionados en las unidades de cuidados intensivos y en el hospital en general. Son profesionales críticos para la seguridad altamente capacitados y capacitados que trabajan como parte de un equipo multidisciplinario. Los cuidados críticos se clasifican utilizando cuatro niveles de agudeza del paciente, como se indica en la Tabla 1. Las directrices actualizadas para la prestación de servicios de cuidados intensivos (Facultad de Medicina de Cuidados Intensivos, 2019) recomiendan que los pacientes de nivel 3 deben tener una proporción mínima de enfermera registrada por paciente de 1:1 y los pacientes de nivel 2 deben tener una proporción mínima de enfermera por paciente de 1:2.

Para brindar atención altamente calificada, las enfermeras de cuidados críticos realizan estudios de posgrado y capacitación continua. El Marco de Competencias de Step sustenta la educación de enfermeras de cuidados críticos; reconoce que, para poder ofrecer una atención de alta calidad a los pacientes, el personal necesita los conocimientos y las habilidades para poder trabajar al más alto nivel, con estandarización en todas las unidades de cuidados críticos. El paso 1 para la atención crítica para adultos comienza cuando una enfermera sin experiencia previa en la especialidad comienza a trabajar en medicina de cuidados intensivos. Los pasos 2 y 3 deben incorporarse a los programas académicos de cuidados intensivos.

Los enfermeros de cuidados intensivos también dirigen muchos equipos de extensión que identifican, supervisan e inician el tratamiento oportuno para prevenir el deterioro clínico, y apoyan a los enfermeros de barrio (Departamento de Salud, 2000). Ofrecen evaluación avanzada del sistema y rescate antes de que se produzca un deterioro irrecuperable y un paro cardíaco.

Este artículo es el primero de una serie de seis partes sobre habilidades esenciales de cuidado crítico, que tiene como objetivo explorar las competencias esenciales de enfermería de cuidado crítico.

Manejo de la disfunción orgánica

El ingreso a una unidad de cuidados intensivos generalmente se debe a disfunción orgánica o insuficiencia orgánica. La insuficiencia respiratoria por sí sola provoca alrededor de 100 000 ingresos anuales a cuidados intensivos en el Reino Unido (FICM, 2019). El objetivo es corregir o proporcionar apoyo a estos órganos disfuncionales. Los avances tecnológicos y médicos en las últimas décadas han significado un crecimiento significativo en los tratamientos e intervenciones, y un manejo más efectivo de los pacientes que necesitan apoyo orgánico.

Las intervenciones más utilizadas incluyen ventiladores mecánicos, dispositivos de infusión y terapia de reemplazo renal. En la Tabla 2 se describen las intervenciones utilizadas para diferentes sistemas fisiológicos.

Monitoreo y documentación del paciente

Es crucial recopilar datos precisos sobre parámetros fisiológicos, como la saturación de oxígeno (SpO2), la frecuencia cardíaca y el equilibrio de líquidos, en la cabecera del paciente que está en estado crítico. Por lo general, cada paciente tendrá su propio monitor que mostrará una serie de factores clínicos (Recuadro 1) y proporcionará información en tiempo real para ayudar a evaluar las intervenciones de atención crítica y detectar cualquier deterioro o situación de emergencia con prontitud.

Los enfermeros de cuidados intensivos necesitan habilidades y conocimientos técnicos para utilizar e interpretar eficazmente los monitores de cabecera. Otro recurso técnico común es el sistema de información clínica (CIS), que puede registrar y procesar grandes cantidades de datos, como:

• Observaciones fisiológicas del paciente;
• Atención o intervenciones realizadas;
• Planes de medicamentos.

El FICM (2019) destaca cómo un CIS no solo puede mejorar la eficiencia, sino también reducir los errores y mejorar el cumplimiento de las normas o directrices.

La atención psicosocial

La atención holística centrada en el paciente, como lo describen Jasemi et al (2017), es vital en la atención crítica, con una atención psicosocial efectiva y una atención cultural, espiritual y familiar de particular importancia. Inmediatamente después de la admisión en un entorno de cuidados intensivos, los pacientes son sometidos a una avalancha de factores estresantes físicos y psicosociales, entre los que se incluyen:

• Dolor físico;
• Un entorno desconocido; equipos y tratamientos;
• Trastornos sensoriales;
• Aislamiento de la familia;
• Pérdida de autonomía;
• Comunicación deficiente;
• Miedo por su vida (Kiekkas et al, 2010).

Puede provocar angustia emocional grave y el desarrollo de delirio, ansiedad, depresión y trastorno de estrés postraumático (TEPT) (Hatch et al, 2018), todo lo cual puede persistir mucho después de la recuperación física del paciente y el alta hospitalaria (Ewens et al, 2018).

La atención psicosocial se considera a menudo la piedra de toque de la atención centrada en la persona y, en este contexto, se refiere a intervenciones de apoyo que pueden mitigar los factores de estrés asociados con la enfermedad crítica. Las medidas basadas en la evidencia que pueden ayudar incluyen:

• Proporcionar información y explicaciones;
• Orientar regularmente al paciente hasta la fecha, hora y lugar;
• Tranquilidad;
• Tacto empático;
• Movilización temprana;
• Visitas familiares;
• Mantener rutinas claras de día y noche;
• Minimizar el ruido (Bani Younis et al, 2021; Alaparthi et al, 2020; Parsons y Walters, 2019).

El delirio es motivo de especial preocupación en pacientes en estado crítico, y tiene un rango de incidencia de 45-87% (Cavallazzi et al, 2012). Se caracteriza por la aparición aguda de disfunción cerebral, con un cambio o fluctuación en el estado mental basal, falta de atención, pensamiento desorganizado o un nivel alterado de conciencia (NICE, 2019). El delirio se asocia con aumentos significativos de mortalidad, morbilidad y estancia hospitalaria, además de tener ramificaciones a largo plazo como deterioro cognitivo, TEPT, ansiedad y depresión (Cavallazzi et al, 2012), por lo que la prevención, el reconocimiento temprano y el manejo efectivo del mismo es de suma importancia. El paquete de atención de ABCDEF puede ayudar:

• Evaluación, prevención y manejo del dolor;
• Despertar al paciente y realizar un ensayo de respiración espontánea;
• Elección de sedación y analgesia;
• Evaluación, prevención y manejo del Delirio;
• Movilización temprana;
• Compromiso familiar (Marra et al, 2017) .

Cuidado cultural y espiritual

El trasfondo cultural y espiritual de un paciente influye en muchos aspectos de la enfermería en cuidados críticos, como los roles del paciente y la familia, la comunicación, la nutrición, los valores y creencias hacia la salud, el cuidado y los tratamientos, y el cuidado al final de la vida. La evaluación cuidadosa de las creencias de salud de los pacientes, las necesidades de comunicación, las redes sociales y la dinámica familiar, los requisitos dietéticos, las prácticas y los valores religiosos, es esencial para planificar y brindar un cuidado culturalmente sensible y espiritual que contribuya a la calidad de vida, el cuidado y la satisfacción de los pacientes, así como de sus familias (Willemse et al, 2020).

Atención familiar

Los familiares de los pacientes que están en estado crítico pueden desempeñar un papel importante, a menudo actuando como sustitutos para tomar decisiones, y ser esenciales para proporcionar apoyo emocional y social. Sin embargo, los familiares pueden experimentar estrés extremo, miedo y ansiedad, tanto durante como después del ingreso del paciente. Los familiares también son vulnerables a enfermedades psicológicas continuas, como el TEPT, la ansiedad y la depresión (Johnson et al, 2019). Las enfermeras necesitan desarrollar una relación de colaboración con ellas para identificar y abordar de manera efectiva sus necesidades inmediatas, así como para prepararlas para hacer frente al alta de su ser querido y la rehabilitación en curso. Las familias necesitan información honesta y oportuna, seguridad, proximidad, comodidad y apoyo (Scott et al, 2019).

Rehabilitación

La enfermedad crítica puede causar problemas físicos y no físicos significativos a largo plazo para los pacientes, y la rehabilitación es importante para mejorar la recuperación. Las directrices nacionales, como las del FICM (2019) y el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Asistencial (2017), lo han respaldado, con el objetivo de mejorar los resultados físicos, psicológicos y cognitivos de estos pacientes.

Se debe evaluar a los pacientes en las siguientes etapas clave:

• Dentro de los cuatro días de la admisión a una unidad de cuidados intensivos, o antes si se le da de alta;
• Justo antes del alta a la atención en sala;
• Cuando reciben atención en sala;
• Antes del alta a la atención domiciliaria o comunitaria;
• Dos o tres meses después del alta de la unidad de cuidados intensivos.

La rehabilitación debe centrarse en el paciente, involucrar a todo el equipo multidisciplinario y ocurrir a lo largo de la ruta del paciente, con planes actualizados a medida que cambia la condición del paciente (FICM, 2019). Los fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, dietistas, terapeutas del habla y el lenguaje, enfermeras y médicos de cuidados intensivos, así como los pacientes y sus familias, tienen un papel que desempeñar.

Se deben realizar evaluaciones clínicas cortas con todos los pacientes en cuidados intensivos para identificar su riesgo de morbilidad física y no física. Es aplicable una breve evaluación clínica para los pacientes que se espera que se recuperen rápidamente, a pesar de requerir atención inicial de nivel 3, y debe evaluar una serie de factores (Recuadro 2). Si se considera que el paciente está en riesgo, se debe realizar una evaluación clínica exhaustiva; también se evaluará el riesgo físico y no físico (Recuadro 3).

Durante la evaluación de estos pacientes, se pueden utilizar una serie de herramientas, incluidas las siguientes:

• Puntuación de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (Zigmond and Snaith, 1983);
• Índice de Actividades de la Vida Diaria de Barthel (Wade y Colin, 1988);
• Herramienta de Evaluación Física de Cuidados Críticos de Chelsea (Corner et al, 2013).

Muchas unidades de cuidados intensivos ofrecen servicios de seguimiento para los pacientes después del alta, dándoles acceso a una variedad de profesionales de la salud, incluidas enfermeras de cuidados intensivos, para evaluar la recuperación física y no física (NICE, 2017). Si estos no están disponibles, los pacientes pueden ser dirigidos a pasos de la UCI (www.icusteps.org), que puede ayudar a apoyar a los pacientes y las familias afectadas por enfermedades críticas.

Conclusión

Este artículo tiene como objetivo proporcionar una visión general de la atención crítica y el papel de la enfermera de cuidados críticos. En los siguientes artículos de esta serie se explorarán con más detalle las cuestiones clave relacionadas con el tratamiento de los pacientes en estado crítico.