Límites de gastos de bolsillo para Medicare

Los gastos de bolsillo pueden ser preocupantes, especialmente si le diagnostican una enfermedad grave o tiene una afección médica crónica. Tales costos pueden desviar la atención de la atención médica adecuada.

Los datos de una encuesta de salud de Gallup–West de 2019 encontraron que una de cada cuatro personas ha retrasado los tratamientos médicos debido al costo, y el 45% de las personas temen la bancarrota si tienen una crisis de salud.

Aunque se promocione que Medicare es asequible, aún puede ser costoso. Los deducibles anuales, las primas mensuales, el coseguro y los copagos se suman, y Medicare Original (Parte A y Parte B, que son administrados por el gobierno federal) no tiene un límite para los gastos de bolsillo.

Sin embargo, existen límites de desembolso personal establecidos en los planes de medicamentos recetados (Parte D) y Medicare Advantage (Parte C).

Planes Medicare Advantage

Puede optar por inscribirse en Medicare Original o Medicare Advantage, que son administrados por compañías de seguros privadas con requisitos reglamentarios establecidos por el gobierno federal. Todo lo que Medicare Original cubre también está cubierto por Medicare Advantage, aunque Medicare Advantage puede agregar beneficios suplementarios para servicios que Medicare Original no cubre.

Si elige inscribirse en un plan Medicare Advantage, podría pagar una prima mensual por ese plan, pero aún estará en condiciones de pagar las primas de la Parte B al gobierno: de 1 170.10 a 5 578.30 en 2022, dependiendo de sus ingresos. Sin embargo, los montos de coseguro, copago y deducibles serán establecidos por su plan de salud.

La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que los planes de salud privados, incluido Medicare Advantage, establezcan límites de gastos de bolsillo cada año. Esto evita que las compañías de seguros se aprovechen de su salud.

Los Centros para servicios de Medicare & Servicios de Medicaid establece un máximo de bolsillo (MFDL) límite de atención en función del tipo de plan Medicare Advantage que tiene. Estos límites no son arbitrarios. Reflejan el percentil 95 del gasto de bolsillo proyectado en servicios de Medicare por parte de los beneficiarios en un año dado.

Los límites de MOOP para 2022 son:

• Planes de organización de mantenimiento de la salud (HMO): MOOP está establecido en 7 7,550 para cualquier atención que reciba en la red. No hay límite para los gastos fuera de la red.Planes de organización de proveedores preferidos (PPO)
• : MOOP se establece en 7 7,550 para atención dentro de la red y combined 11,300 para atención dentro y fuera de la red combinadas.Planes privados de tarifa por servicio (PFFS): El MOOP combinado es de 7 7,550.

Cada aseguradora tiene la opción de disminuir voluntariamente ese límite para disminuir la carga financiera de sus beneficiarios. Esta puede ser una táctica para atraer a más personas para que se inscriban en sus planes.

No todos los gastos de bolsillo están incluidos en MOOP. Solo incluye servicios cubiertos por Medicare Original. Eso significa que es posible que no se tomen en consideración los beneficios complementarios ofrecidos por ciertos planes Medicare Advantage.

Además, cualquier dinero que se gaste de su bolsillo en medicamentos recetados se aborda por separado y no contará para el MOOP del plan.

Planes de Recetas de la Parte D

De acuerdo con los Centros para Medicare & Servicios de Medicaid, Medicare Parte D gastó 1 183 mil millones y Medicare Parte B gastó Medicare 37 mil millones en medicamentos recetados en 2019, en conjunto, alrededor de 2 20 mil millones más que en 2018. Los costos de los medicamentos están aumentando más rápido que la inflación, y los beneficiarios de Medicare están buscando disminuir sus gastos de bolsillo.

Ya sea que esté en un plan independiente de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare o en un plan Medicare Advantage que incluye cobertura de la Parte D, también conocido como plan MAPD, hay límites de gastos de bolsillo que debe comprender:

• Límite de cobertura inicial: Esta es la cantidad que gastará antes de alcanzar el período sin cobertura («el agujero de cobertura») en su cobertura de medicamentos recetados. Esto incluye cuánto gasta en su deducible, coseguro y copagos, así como cuánto paga Medicare por sus medicamentos. Para 2022, esta cantidad se fija en 4 4,430. Una vez que alcance el Límite de Cobertura Inicial, pagará el 25% por cada uno de sus medicamentos recetados, incluso si pagó mucho menos hasta ese momento.
• Umbral de desembolso verdadero (TrOPA): La cantidad que gastes antes de salir de la brecha de cobertura se establece en $2,620 en 2022. Esto incluye cualquier coseguro y copagos que pague por medicamentos de marca o genéricos, cualquier descuento de fabricante de marca, cualquier subsidio farmacéutico de marca o cualquier pago por sus medicamentos realizado por Programas de Asistencia para el SIDA, el Servicio de Salud Indígena o un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (SPAP). A diferencia del Límite de Cobertura Inicial, no incluye la cantidad que Medicare paga por sus medicamentos. El Límite de Cobertura Inicial y este límite de brecha de cobertura se suman a TrOOP, que es de 7 7,050 para 2022. Después de llegar a TrOOP, usted es elegible para cobertura catastrófica, donde sus costos se reducen a 3 3.95 para medicamentos genéricos y 9 9.85 para medicamentos de marca.

No todos los medicamentos contarán para estos límites de gastos de bolsillo. Sus medicamentos deben estar listados en el formulario de su plan; si no lo están, deben ser aprobados por su plan en una determinación de cobertura.

Dónde obtienes tus medicamentos también importa. Sus medicamentos no se pueden haber comprado en un país extranjero. Más concretamente, deben comprarse en una de las farmacias de la red de su plan Medicare, o debe haber una razón aprobada por la póliza para que use una farmacia fuera de la red.

Medicare Original

La mayoría de los beneficiarios reciben primas de la Parte A gratis. En ese caso, ellos o su cónyuge pagaron al sistema con 10 años o más (40 o más trimestres) de empleo sujeto a impuestos de Medicare. Aquellos que no pagaron suficientes impuestos pagarán primas costosas de 2 274 por mes en 2022 para aquellos que trabajaron de 30 a 39 trimestres y $499 para aquellos que trabajaron menos de 30 trimestres.

Una estadía en el hospital costará 1 1,556 por los primeros 60 días y daily 389 por día por los días 61 a 90. Después de una estadía hospitalaria calificada de al menos tres días de hospitalización, las estadías de rehabilitación en un centro de enfermería especializada se cubren de forma gratuita durante los primeros 20 días, pero luego cuestan $194.50 por día para una estadía de hasta 100 días. Después de eso, todos los costos son responsabilidad del beneficiario.

La cobertura de la Parte B tiene un deducible anual de 2 233 en 2022 y primas mensuales que van de 1 170.10 a 5 578.30, dependiendo de sus ingresos. Si su proveedor de atención médica acepta la asignación, lo que significa que está de acuerdo con el Programa anual de Tarifas de Medicare, la mayoría de las pruebas de detección preventivas serán gratuitas para usted. De lo contrario, Medicare cubre el 80% de los costos, lo que le permite pagar un coseguro del 20% de la Parte B.

Aunque Medicare Original no tiene un límite en los gastos de bolsillo, eso no significa que no haya una manera de ahorrar. Puede aprovechar el Seguro Complementario de Medicare, también conocido como póliza Medigap, que puede pagar algunos de estos costos por usted. En muchos casos, las primas mensuales del plan Medigap serán mucho menores que el total de deducibles, coseguros y copagos que pagaría durante el año.

También puede ser elegible para uno de los cuatro Programas de Ahorros de Medicare. Si cumple con los criterios de ingresos y activos, es posible que no tenga que pagar las primas de la Parte A y el coseguro, los copagos, los deducibles y las primas de la Parte B.

Una palabra De Verywell

La atención médica es cara, y Medicare no es una excepción. Los Centros para Medicare & Servicios de Medicaid tienen como objetivo disminuir la carga de esos costos estableciendo límites de desembolso para los planes de medicamentos recetados de Medicare Advantage y Medicare Parte D. El límite de gastos se determinará según el tipo de plan que seleccione, así que elija sabiamente.