Plantilla de Nota de JABÓN Psiquiátrico Inicial
Hay diferentes formas de completar una Nota de JABÓN Psiquiátrico (Subjetiva, Objetiva,de Evaluación y Plan). Esta es una plantilla que está destinada a guiarlo a medida que continúa desarrollando su estilo de JABÓN en el entorno de la práctica psiquiátrica.
Notas Clínicas de Criterios
Consentimiento informado Consentimiento informado dado al paciente sobre el proceso de entrevista psiquiátrica y el tratamiento psiquiátrico / psicoterapia. Consentimiento verbal y escrito obtenido. Paciente la habilidad/capacidad de responder y aparece ante el riesgo, los beneficios y (Revisará el consentimiento adicional durante la discusión del plan de tratamiento)Verificar subjetivo Nombre del paciente: Fecha de nacimiento:
Menor de edad:Acompañado de:
Demografía:
Identificador de género Nota:
CC:
HPI:
Antecedentes pertinentes en el registro y del paciente: X
Durante la evaluación: El paciente describe su estado de ánimo como X e indica que ha empeorado con el TIEMPO.
La autoestima del paciente parece justa, no se reportan sentimientos de culpa excesiva, no se reportan anhedonia, no se reportan trastornos del sueño, no se reportan cambios en el apetito, no se reportan trastornos del apetito, no se reportan cambios en la energía,no se reportan cambios en la concentración o la memoria.
El paciente no informa aumento de la actividad, agitación, comportamientos de riesgo, habla presionada o euforia.El paciente no reporta temores, preocupaciones o ataques de pánico excesivos.El paciente no reporta alucinaciones, delirios, obsesiones o compulsiones. Se observó que el nivel de actividad,la atención y la concentración del paciente estaban dentro de los límites normales. El paciente no reporta síntomas de trastorno alimenticio. No hay pérdida o aumento de peso reciente. El paciente no reporta síntomas de naturaleza acaracterológica.
SI / HI/AV: El paciente actualmente niega ideación suicida, niega SIBx, niega ideación homicida, niega comportamiento violento, niega comportamientos inapropiados / ilegales.
Verificar Paciente: Nombre,
Número de identificación asignado (e., número de registro médico), Fecha de nacimiento,Número de teléfono, Número de seguro social,Dirección, Foto.
Incluye gráficos, quejas de jefes, información subjetiva del paciente, nombres y relaciones de otros presentes en la entrevista.
HPI:
, Antecedentes Médicos y Psiquiátricos Anteriores, Medicamentos Actuales, Médicos Psiquiátricos Anteriores, Alergias.
Historia social, Historia familiar.Revisión de Sistemas (ROS): si ROS es negativo, «ROS no contributivo» o » ROS negativo con la excepción de…»
Alergias: NKDFA.(medicamentos & amp; alimentos)
Hx médico pasado:Historial médico: Niega problemas cardíacos, respiratorios, endocrinos y neurológicos, incluida la historia de lesión en la cabeza.El paciente niega antecedentes de infección crónica, incluidos SARM,TB, VIH y HEPATITIS C. Antecedentes quirúrgicos no se notificaron antecedentes quirúrgicos
Pasado Siquiátrico Hx: Diagnósticos psiquiátricos previos: ninguno.Describe el curso de la enfermedad.Ensayos previos con medicamentos : no se informó de ninguno.
Problemas de seguridad: Historial de Violencia contra Uno Mismo: no se ha informadohistoria de Violencia contra Otros: no se ha Informadoalucionesauditorias: Alucinaciones visuales:
Historial de tratamiento de salud mental discutido: Historial de tratamiento ambulatorio: no reportado Hospitalizaciones psiquiátricas previas: no reportado Tratamiento previo por abuso de sustancias: no reportado
Historial de trauma: El cliente no reporta historial de trauma incluyendo abuso, violencia doméstica, eventos de perturbación de testigos.
Uso de sustancias: El cliente niega el uso o la dependencia de productos de nicotina/tabaco.El cliente no reporta abuso o dependencia de ETOH y otras drogas ilícitas.
Medicamentos actuales: Sin medicamentos actuales.(Anticonceptivos): Suplementos:
Ensayos Psiquiátricos anteriores:
Family Medical Hx:
Family Psychiatric Hx: Uso de Substanciasuicidesdiagnóstico psiquiátrico / hospitalización Diagnósticos evolutivos
Historia social:
El paciente es cooperativo y conversador, aparece sin sufrimiento agudo y totalmente orientado x 4. El paciente se viste adecuadamente para la edad y la temporada. La actividad psicomotora aparece dentro de lo normal.Se presenta con contacto visual, afecto,, con estado de ánimo informado de «x». Voz:, frecuencia,volumen / tono with.TC: contenido provocado, ideación suicida e ideación homicida.El proceso aparece , ,.La cognición aparece groseramente intacta con capacidad de atención & amp; concentración y fondo medio de conocimiento.Aparece el juicio. Insight aparece
El paciente es capaz de articular las necesidades, está motivado para el cumplimiento y la adherencia al régimen de medicación.El paciente está dispuesto y es capaz de participar en el tratamiento, la disposición y la planificación del alta.
Prueba diagnóstica: ENDOPHQ-9, evaluación psiquiátrica
Evaluación Diagnóstico DSM5: con códigos ICD-10
Dx: – Dx: – Dx: –
Paciente la habilidad / capacidad parece responder a las medicaciones/psicoterapia psiquiátricas y parece a la necesidad de medicamentos/psicoterapia y dispuesto a mantener adherente.Se revisaron los riesgos potenciales & amp; beneficios, advertencias de caja Negra y alternativas, incluida la disminución del tratamiento.
Incluya sus hallazgos, diagnóstico y diferenciales (DSM y cualquier otro diagnóstico médico) junto con los códigos ICD-10,las opciones de tratamiento y el ingreso del paciente en relación con las opciones de tratamiento (si es posible), incluidos los obstáculos al tratamiento.
Plan de Consentimiento informado para pacientes hospitalizados: Psiquiátricos. Admite a X según HPI. Estancia estimada de 3-5 días
Se encuentra que el paciente tiene y tiene comportamiento. El paciente probablemente
Incluya un plan específico, que incluya medicaciones & dosis de amperios& evaluaciones de amperios, trabajos de laboratorio ordenados,
referencias a proveedores médicos y psiquiatras,recomendaciones terapéuticas, opciones holísticas y terapias complementarias, y una escala para sus decisiones. Incluya cuándo querrá ver al paciente a continuación.Este plan completo debe relacionarse directamente con su evaluación e incluir la educación del paciente.
representa un riesgo para uno mismo y un riesgo para los demás en este momento.Percepciones anormales del paciente y parecen estar respondiendo a estímulos internos.
Intervenciones farmacológicas: incluyendo dosis, vía y frecuencia y no farmacológicas:
TO Sin cambios en el medicamento actual, como se indica en la tabla, en este momento, TO.. es una excelente opción para muchas mujeres que experimentan cualquier queja del ciclo menstrual. Por lo general, empiezo con 50 mg y paso a 100 semanas 6-8. f / u en un plazo de 2 semanas inicialmente y luego cada 6-8 semanas. La derivación de psicoterapia de The para la educación basada en la salud, incluida la promoción de la salud, el mantenimiento y las necesidades psicosociales, se refirió a la importancia de los medicamentos y se discutió el consumo actual de tabaco. NRT indicado.
la planificación de la Seguridad Discutir el empeoramiento de sx y cuándo contactar a la oficina o informe a EDReferrals: endocrinólogo para diabetesFollow-up, incluyendo el retorno a la clínica (RTC) con marco de tiempo y de la razón y de cualquier laboratorios que son necesarios para nextvisit 2 semanas
☒ > 50% tiempo de consejería y/o coordinación de la atención.
Tiempo en Psicoterapia 18 minutos
La visita duró 55 minutos
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