Discusión
En nuestro estudio longitudinal en niños en edad escolar en el área metropolitana de Beijing, un cambio en los parámetros oculométricos relacionados con la miopía, como la longitud axial, la relación entre la longitud axial y la curvatura corneal y el error refractivo miópico no ciclopléjico, se asoció significativamente con menos tiempo al aire libre y más tiempo en el interior después del ajuste por parámetros sistémicos, como miopía y edad.
El aumento medio de la longitud axial 0,26±0.49 mm en el plazo de un año corresponde a estudios previos. Fan y sus colegas investigaron a 307 niños preescolares con edades de 2 a 6 años y encontraron un cambio medio en la longitud axial de 1,72 mm en un período de 5 años . Lam et al informaron que la longitud axial aumentó en 0,51 mm en las niñas y en 0,54 mm en los niños de 6 a 17 años durante un período de dos años . Saw y sus compañeros de trabajo evaluaron a 543 niños miopes de 7 a 9 años y detectaron un aumento de longitud axial anual de 0,34 mm, 0,45 mm y 0,10 mm en tres años . En el estudio COMET (Correction Of Myopia Evaluation Trial), el aumento de la longitud axial en niños miopes de 6 a 11 años y con lentes de visión única fue de 0,75 mm a lo largo de 3 años .
Los resultados de nuestro estudio longitudinal concuerdan con los hallazgos de estudios transversales y longitudinales anteriores. En el estudio longitudinal de Jones and colleges, el efecto de las horas de actividad deportiva y al aire libre por semana en el desarrollo de la miopía dependía del número de padres miopes . Las menores cantidades de deportes y actividades al aire libre aumentaron las probabilidades de volverse miopes en aquellos niños con dos padres miopes más que en aquellos niños con cero o uno de los padres miopes. La probabilidad de volverse miope para niños sin padres miopes parecía más baja en los niños con la mayor cantidad de deportes y actividades al aire libre, en comparación con aquellos con dos padres miopes. En otro estudio realizado por Jones y compañeros de trabajo, los niños miopes con el tiempo, en comparación con los niños emmetrópicos estables, no diferían en las actividades cercanas al trabajo al inicio, sin embargo, tenían menos horas de actividad al aire libre/deportiva que los emetrópicos . Después de la aparición de la miopía, la actividad al aire libre/deportiva o el trabajo cercano se asociaron con la cantidad de progresión de la miopía . De manera similar, la Onal y las universidades informaron que los niños no miopes tenían una prevalencia significativamente mayor de actividades al aire libre antes y a la edad de siete años que los niños miopes . Parssinen y Lyyra informaron que los factores con las relaciones más significativas con la progresión miópica fueron el sexo femenino, la edad de inicio y el grado de miopía al comienzo del seguimiento, con la progresión miópica y la miopía final relacionadas con el tiempo dedicado a la lectura y el trabajo cercano . La cantidad de tiempo que pasó al aire libre y con deportes se relacionó con la progresión miope y el error refractivo final en los niños. En el estudio realizado por French y sus colegas, el tiempo pasado al aire libre se asoció negativamente con la miopía incidente . La miopía cercana al trabajo y la miopía parental fueron factores de riesgo adicionales significativos para la miopía solo en la cohorte más joven. Por último, los resultados de nuestra investigación coinciden con el estudio de referencia de Rose y sus colegas, que informaron que los niveles más altos de tiempo total al aire libre se asociaron con menos miopía y una refracción media más hipertópica, después de ajustar por trabajo cercano, miopía parental y origen étnico .
En nuestro estudio, la elongación media de la longitud axial fue de 0,26±0,49 mm (IC del 95%: -0,70, 0,89) y el aumento medio de AL/CC fue de 0,03±0,06 (IC del 95%: -0,08, 0,12). Estos datos fueron comparables con los resultados obtenidos en el estudio de Donovan y sus colegas que encontraron un alargamiento axial medio de 0,17±0,10 mm para verano, 0,24±0,09 mm para otoño, 0,24±0,09 mm para invierno y 0,15±0,08 mm para primavera . De manera similar, Fujiwara y compañeros de trabajo encontraron un alargamiento axial medio de 0,14±0,01 mm para el verano, 0,17±0,01 mm para el invierno y 0,16±0,01 mm para las otras estaciones . Un estudio reciente fue realizado por Cui y colegas en Dinamarca, donde debido a la ubicación del norte, la duración del día varía a lo largo del año de 7 a 17,5 horas. Los autores encontraron correlaciones significativas entre las horas de luz diurna y el alargamiento de los ojos, la progresión de la miopía y el cambio de potencia corneal, por lo que concluyeron que se puede alentar a los niños a pasar más tiempo al aire libre durante el día para prevenir la miopía . Por lo tanto, los resultados de Asia coinciden con los datos de Europa. De acuerdo con los estudios anteriores, Sherwin y sus colegas encontraron que un área creciente de autofluorescencia ultravioleta conjuntival, un biomarcador de la exposición a la luz subaguda al aire libre, se asoció de forma protectora con la miopía prevalente . Curiosamente, franceses y compañeros de trabajo observaron que los niños caucásicos europeos en Irlanda del Norte, con una exposición a la luz muy diferente en comparación con los niños en países más cercanos al ecuador, tenían una mayor prevalencia de miopía, hipermetropía y astigmatismo en comparación con los niños que viven en Sydney . Los factores de riesgo conocidos para la miopía, como la miopía de los padres, la educación de los padres y los estándares educativos, no explicaron las diferencias. Se requiere un trabajo adicional en los niveles de trabajo cercano y el tiempo que se pasa al aire libre.
No ha quedado claro por qué una mayor cantidad de actividades al aire libre en contraste con una mayor cantidad de estudio en interiores se asoció con una menor elongación de la longitud axial y un menor aumento de la relación AL/CC. En estudios e informes anteriores, se han discutido en detalle diferentes mecanismos y razones para la asociación entre la miopía o el desarrollo de miopía y la actividad al aire libre. Estos mecanismos y razones incluían la influencia potencial de la iluminación tenue durante la lectura o la intensidad de la luz en general en el desarrollo de la miopía, el efecto potencial dependiente de la dopamina de la luz brillante (llamada «hipótesis de luz-dopamina») que impide el desarrollo de la miopía en modelos animales, la influencia de la exposición a la luz brillante, las distancias de visión, y otros, -. En una encuesta reciente, French y sus compañeros de trabajo revisaron los mecanismos potenciales asociados con las actividades al aire libre y la prevención de la miopía . Resumieron que una liberación de dopamina estimulada por la luz de la retina puede estar involucrada, ya que el aumento de la liberación de dopamina parecía inhibir el aumento del alargamiento axial. Esa hipótesis fue apoyada por investigaciones experimentales en las que la espiperona antagonista de la dopamina D2 parecía reducir parcialmente el efecto protector de la luz brillante .
La investigación futura puede abordar principalmente el mecanismo fisiológico que rige el crecimiento y el alargamiento precisos del ojo en relación muy fina con los parámetros principales de la óptica del ojo, como la curvatura corneal, la posición del cristalino, la curvatura anterior y posterior del cristalino y la longitud axial. Si uno ha descubierto que el sensor detecta si el ojo es un poco demasiado corto o demasiado largo, el efector, que influye o gobierna el alargamiento del globo, y el sistema de comunicación entre el sensor y el efector, uno puede ser capaz de detener un alargamiento anormal del globo, médica o físicamente. Hasta entonces, se puede abordar la investigación sobre factores extraoculares, como el comportamiento de los niños y de los padres, cómo estos parámetros influyen en el alargamiento de los ojos y cómo se puede influir en estos mecanismos, mediante medidas como pasar más tiempo al aire libre. Otras investigaciones pueden estar dirigidas a la cuestión de qué aspectos de pasar al aire libre pueden ser importantes, como la cantidad de luz ultravioleta, el brillo en general, la duración del día y la noche, la capacidad de ver el horizonte lejano o las actividades realizadas al estar al aire libre. Estudios previos se centraron en el efecto de las lentes de visión única versus las lentes bifocales o de adición progresiva, de las lentes de contacto o el uso de atropina en la progresión de la miopía.
Los resultados de nuestro estudio en asociación con los hallazgos obtenidos en las investigaciones anteriores pueden tener ramificaciones en la salud pública. La agenda escolar, en particular en las grandes ciudades, puede cambiar en el sentido de que los escolares pasan mucho más tiempo al aire libre durante el tiempo escolar del que han estado pasando hasta ahora. En estudios futuros se puede determinar si las ventanas muy grandes en las aulas escolares también podrían ser útiles para prevenir el desarrollo de la progresión de la miopía en niños en edad escolar. Y uno puede examinar si usar el techo superior de los edificios escolares para las salas de las escuelas, siempre que el clima y la arquitectura lo permitan, puede ser otra medida útil para detener el cambio miope en la población joven que vive en la costa del Pacífico y en las grandes ciudades del interior de China.
Deben mencionarse las posibles limitaciones de nuestro estudio. En primer lugar, el estudio no se basó en la población, por lo que existía la posibilidad de un sesgo de selección. Dado que fue un estudio de seguimiento, la desventaja potencial de un diseño de estudio no basado en la población puede haber sido menos prevalente que para un diseño de estudio transversal. En segundo lugar, la refractometría no se realizó en condiciones ciclopléjicas, por lo que el alojamiento involuntario durante la refractometría habrá cubierto la hipermetropía latente. Sin embargo, los principales parámetros de resultado de nuestro estudio fueron la longitud axial y la relación AL/CC, cuya medición es independiente del estado acomodativo de la lente. Sin duda, las mediciones biométricas en comparación con los datos refractométricos tienen un valor mucho mayor para este estudio, y el uso de estudios refractométricos no ciclopléjicos en este estudio puede no alentar el uso de dichos datos sin mediciones biométricas. Tercero, los datos sobre el tiempo dedicado a diversas actividades que se auto-reporte. En cuarto lugar, el seguimiento de un año fue relativamente breve. Curiosamente, sin embargo, la asociación entre el alargamiento de la longitud axial y la actividad al aire libre fue estadísticamente significativa a pesar del corto seguimiento, por lo que esta debilidad en el diseño del estudio puede servir para fortalecer las conclusiones del estudio. En quinto lugar, la lista de variables independientes en el análisis multivariado incluyó varios parámetros que se asociaron significativamente entre sí. Estos parámetros incluyen las medidas de actividad y la región de habitación. En consecuencia, el aumento en la longitud axial o en la relación AL/CC se asoció con la región urbana de habitación o con menos tiempo al aire libre. Para evitar un sesgo potencial debido a un efecto de confusión, se realizó además un análisis de colinealidad en el que los factores de inflación de varianza fueron menores de 1,05.
En conclusión, un cambio en los parámetros oculométricos que indica un aumento de la miopía se asoció significativamente con menos tiempo al aire libre y más tiempo en el interior en niños en edad escolar en el Gran Beijing dentro de un período de estudio de un año. Nuestro estudio longitudinal proporciona información adicional sobre el papel potencialmente útil de la actividad al aire libre en la prevención de la miopía. Son necesarias medidas de asistencia sanitaria pública, como que los horarios escolares tengan en cuenta la posibilidad de aumentar el tiempo al aire libre para evitar la aparición de la miopía. Los estudios futuros también podrían abordar si las ventanas muy grandes en las aulas escolares también podrían ser útiles para prevenir el desarrollo de la progresión de la miopía en niños en edad escolar.