Una enorme cantidad de documentos, toneladas de papel y cientos de reclamaciones devueltas: así era el aspecto de la industria de la salud antes de introducir el intercambio electrónico de datos (EDI). El uso de EDI en la atención médica ayuda a las organizaciones médicas a asegurar el intercambio de datos, proporciona una respuesta más rápida de la información y elimina los retrasos en el procesamiento de reclamaciones. Todo esto hace que la implementación de EDI sea una parte crucial de la prestación de una atención de alta calidad.
Ya sea que desarrolle una nueva solución de atención médica o tenga un software EDI, pero no funciona correctamente, este artículo lo ayudará a descubrir:
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Qué es el EDI y cómo lo utilizan las organizaciones médicas
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Los beneficios del intercambio electrónico de datos para el cuidado de la salud
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Cómo integrar EDI en un sistema de software para el cuidado de la salud
Pero antes de profundizar en todos estos aspectos, cubramos brevemente qué es el EDI.
¿Qué es el EDI en la atención sanitaria?
El intercambio electrónico de datos en el sector sanitario es una forma segura de transmitir datos entre instituciones sanitarias, aseguradoras y pacientes utilizando formatos y estándares de mensajes establecidos.
La introducción del EDI se remonta a la década de 1960, cuando había más de 400 estándares diferentes en uso. Los errores de conversión, la interoperabilidad deficiente, los altos costos de TI y las brechas de seguridad eran problemas comunes en ese momento. La implementación del EDI abordó esos problemas, garantizando una transmisión e interpretación de datos rápida y fluida.
Hoy en día, las entidades cubiertas (es decir, planes de salud, centros de intercambio de información y proveedores de atención médica) que intercambian información médica electrónicamente están obligadas a usar estándares uniformes para todas las transacciones EDI de atención médica según la Regla EDI de HIPAA. El cumplimiento de EDI de HIPAA significa que las organizaciones usan el protocolo ASC X12 al enviar documentos de HIPAA (es decir, cualquier documento que contenga información confidencial para la salud).
Siendo el único formato aceptable para transacciones EDI HIPAA, el protocolo ASC X12 garantiza la seguridad y precisión de los datos médicos. Requiere que todas las entidades involucradas en la transmisión sigan especificaciones de datos específicas. En particular, antes de transmitir la información a un ordenador receptor, se convierte en un lenguaje informático (no humano). Además, todos los conjuntos de documentación se asignan con códigos estandarizados.
Para generar documentos EDI estandarizados y traducirlos a formatos comerciales comunes, las organizaciones utilizan soluciones de software EDI HIPAA.
Lea también: Cómo hacer que el software para el cuidado de la salud cumpla con HIPAA
Tipos de transacciones EDI para el cuidado de la salud
En general, las organizaciones de la industria del cuidado de la salud utilizan diez tipos de transacciones de intercambio electrónico de datos HIPAA:
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Conjunto de transacciones de reclamaciones de atención médica (837). Permite a los proveedores de atención médica y a los pacientes enviar información de reclamos de atención médica e información de encuentros.
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Transacción de reclamación de farmacia minorista. Permite a los profesionales de la salud y a las agencias reguladoras presentar reclamaciones de farmacias minoristas. También les permite transmitir reclamaciones de servicios de farmacia al por menor e información de pago de facturación a los pagadores.
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Conjunto de transacciones de pago/asesoramiento de reclamaciones de atención médica (835). Es utilizado por las aseguradoras para hacer pagos y enviar el aviso de envío de la Explicación de Beneficios (EOB) a los proveedores de atención médica.
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Conjunto de inscripción y mantenimiento de beneficios (834). Es utilizado por empleadores, sindicatos, agencias gubernamentales, agencias de seguros, asociaciones u organizaciones de atención médica que pagan reclamos. Su objetivo es inscribir a los miembros en un plan de beneficios de atención médica.
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Deducción de nómina y otros pagos de primas de grupo para productos de seguros (820). Esta transacción sirve para hacer pagos de primas para productos de seguros y es utilizada por instituciones de salud para enviar información a organizaciones financieras.
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Consulta de elegibilidad/beneficios de atención médica (270). Este conjunto de transacciones es utilizado por las instituciones de atención médica para transmitir consultas sobre beneficios de atención médica y elegibilidad de los suscriptores a instituciones financieras y agencias gubernamentales.
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Respuesta de elegibilidad/beneficios de atención médica (271). Su propósito principal es responder a las consultas de solicitud sobre los beneficios de atención médica y la elegibilidad asociados con un suscriptor o dependiente. Al igual que la transacción anterior, las instituciones de salud la utilizan para transmitir información a instituciones financieras y agencias gubernamentales.
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Solicitud de estado de reclamación de atención médica (276). Esta transacción es utilizada por los proveedores de atención médica para solicitar o verificar el estado de la atención médica enviada previamente a un pagador, como una compañía de seguros.
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Notificación de estado de reclamación de atención médica (277). Sirve para informar sobre el estado de las reclamaciones (transacciones EDI 837) presentadas previamente por los proveedores. EDI 277 es utilizado por pagadores de salud y compañías de seguros.
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Información de revisión de servicios de atención médica (278). Los hospitales lo utilizan para solicitar una autorización de un pagador, como una compañía de seguros.
La lista de transacciones EDI también incluye el Conjunto de Transacciones de Reconocimiento Funcional EDI (997). Pero no cubre ningún significado semántico de la información codificada en los conjuntos de transacciones. Solo es necesario para el procesamiento de conjuntos de transacciones X12.
Qué significa EDI en facturación médica
La facturación médica es un proceso complejo debido a la complejidad de la facturación y la codificación y a las muchas partes diferentes que deben participar. La estandarización es particularmente importante aquí para evitar perderse en una gran cantidad de servicios, procedimientos y diagnósticos.
Los proveedores de atención médica usan una reclamación de atención médica X12 HIPAA 837 para solicitar el pago de un proveedor de seguro médico. Un proceso de facturación médica comienza con una consulta del proveedor de atención médica y termina con una respuesta del pagador. Así es como sucede:
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Paso 1. Investigación. Los proveedores de atención médica hacen una consulta que incluye el número de identificación de miembro, la fecha de nacimiento y la identificación del pagador. En la mayoría de los casos, pasa por un centro de intercambio de información, un intermediario que se utiliza para ayudar a reformatear las reclamaciones para que se ajusten al estándar HIPAA, pero también puede llegar directamente a un pagador. La función del centro de intercambio de información es facilitar las consultas a los pagadores.
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Paso 2. Respuesta. Cuando un pagador recibe una consulta, responde al intermediario (cámara de compensación), que, a su vez, envía los datos al sistema del proveedor de atención. Si hay un error en los datos, el proveedor de atención médica los corrige y los vuelve a enviar al centro de intercambio de información.
Sin el uso del intercambio electrónico de datos médicos, todas estas transacciones serían mucho más difíciles de manejar porque los diversos sistemas de proveedores y aseguradores utilizarían diferentes formatos de datos. Este fue el caso inicialmente, y los procesos de pago y envío de atención médica tardaron semanas, especialmente cuando se produjeron algunos errores en el proceso. Simplificar el proceso de facturación médica no es el único aspecto positivo de la implementación del EDI. Veamos algunos otros beneficios que una organización puede esperar cuando utiliza formatos EDI HIPAA.
Los beneficios de la integración EDI
El intercambio electrónico de datos de atención médica se convirtió en una parte vital de la cadena de suministro de atención médica, lo que permitió a los proveedores de atención médica y las instituciones de seguros operar y comunicarse de manera más eficiente. Veamos las principales ventajas que aporta la implementación del EDI.
Estandarización
El uso de formatos estandarizados garantiza la transferencia segura y eficiente de la información de salud del paciente (PHI). Desde la introducción del EDI para el cuidado de la salud, la calidad general de los datos ha mejorado enormemente, ya que empuja a todas las partes a seguir estándares universales en lugar de usar una amplia variedad de formatos.
Menores gastos administrativos
El EDI de atención médica reduce los costos de procesamiento de documentos (por ejemplo, compras de papel, formularios, suministros y franqueo), ya que la mayoría de los datos se digitalizan. El Grupo de Trabajo para el Intercambio Electrónico de Datos (WEDI) estima que la adopción de EDI puede ayudar a las organizaciones de atención médica a ahorrar 1 1 por reclamación para los planes de salud, $1.49 para los médicos, 0 0.86 para hospitales, y 0 0.83 para otras partes.
Alto nivel de seguridad
El uso de transacciones EDI para la industria de la salud garantiza transmisiones de datos seguras entre partes autorizadas, suministros, aseguradoras y pacientes. En primer lugar, debido al mapeo EDI, el proceso de transformación de archivos comerciales en formato EDI. Dado que la información no se transmite de una manera legible para el ser humano, el riesgo de fugas de datos se minimiza. En segundo lugar, las leyes HIPAA requieren que solo los usuarios autorizados puedan acceder a la información. En tercer lugar, todos los archivos se comparten mediante transferencia de archivos B2B a través de protocolos seguros, como AS2, MLLP y SFTP.
Precisión mejorada
Las soluciones de software EDI HIPAA optimizan las transacciones principales en las organizaciones médicas. Además de una mayor eficiencia, resulta en un menor número de errores humanos, incluidos errores tipográficos, entradas incorrectas o pérdida de faxes/correo. Además, todos los archivos EDI pasan por un proceso de prueba y validación minucioso. Se utiliza un sistema llamado Niveles Snip para validar los archivos EDI de atención médica en siete niveles para garantizar que proporcionen toda la información necesaria.
Productividad mejorada
El EDI para el cuidado de la salud aumenta la productividad al permitir transacciones de datos inmediatas a múltiples partes. También minimiza las denegaciones y las solicitudes de reelaboración y elimina la necesidad de confirmar que la parte receptora obtuvo la información. Como resultado, los destinatarios obtienen los datos necesarios más rápido y sin errores, lo que reduce la carga administrativa y ayuda a los trabajadores de la salud a gastar su tiempo de manera más eficiente.
Cómo hacer que su sistema de atención médica cumpla con EDI
Mantener el cumplimiento es una tarea crítica para los proveedores de atención médica. Antes de intercambiar documentos, deben estar completamente seguros de que su software cumple con los estándares y requisitos modernos. Por lo tanto, ya sea que esté creando un nuevo software personalizado para el cuidado de la salud o desee implementar EDI en el existente, hay varios aspectos importantes a los que debe prestar atención para cumplir con los requisitos.
Construir una arquitectura de sistema adecuada
Desarrollar una arquitectura de sistema robusta o actualizar la existente para:
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Permitir a los usuarios procesar (almacenar, generar, cambiar, recuperar y guardar) información EDI de manera eficiente
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Asegurar la continuidad del negocio (implementar un sistema de respaldo y escenarios de resiliencia)
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Garantizar una respuesta rápida a las solicitudes y la finalización de las transacciones
Usar acceso basado en roles
El control de acceso es una característica crítica para hacer que su aplicación de atención médica sea segura. Dividir a los usuarios en grupos y tipos (por ejemplo, administradores, proveedores de atención, pacientes, etc.).) y otorgarles derechos basados en roles es una necesidad para proteger los datos del acceso no autorizado.
Mediante comunicación cifrada
De acuerdo con los estándares más recientes de los Centros para Medicare & Servicios de Medicaid (CMS), todos los proveedores deben usar y mantener sistemas/plataformas seguros, cifrados y que minimicen los riesgos para la privacidad y confidencialidad del paciente. Es por eso que el uso del cifrado es extremadamente importante para proteger los canales de comunicación y la infraestructura y garantizar que la información intercambiada no pueda ser leída por los ciberdelincuentes, incluso si la interceptan.
Mantener segura la PHI
La información de salud protegida, ya sea un registro de salud o un pago por servicios de atención médica, es un elemento central de cualquier sistema de atención médica. Puede cubrirlo implementando:
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Llaves inteligentes, datos biométricos, identificadores de usuario seguros, PINES para hacer que los sistemas de identificación de usuario sean a prueba de hackers y seguros
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Precauciones que incluyen acceso de emergencia, cierre de sesión automático, alertas de seguridad y procedimientos de restauración de datos
Construir el cumplimiento de EDI no es una tarea fácil. Requiere amplios conocimientos y experiencia para implementar correctamente algoritmos de generación de documentos (mapeo y traducción EDI), pruebas, validación y transferencia. Por lo tanto, encontrar un socio de confianza es igualmente importante para garantizar todos estos requisitos.
Cumpla con EDI en su software de atención médica con Demigos
Integrar EDI es una tarea compleja que requiere un alto nivel de habilidades de programación y conocimiento práctico de los estándares HIPAA. Sin un equipo con experiencia en el desarrollo de la atención médica, un proveedor corre el riesgo de invertir en software que no desempeñará adecuadamente sus funciones e incluso puede provocar violaciones de la HIPAA.
Habiendo completado con éxito una serie de proyectos de atención médica, Demigos puede convertirse en su socio de confianza en este dominio. Nuestros expertos pueden consultarle sobre la implementación de EDI, crear una solución de gestión sanitaria personalizada o ajustar su solución existente para que cumpla con todos los requisitos reglamentarios.
Póngase en contacto con nosotros hoy mismo y le ayudaremos a aprovechar los beneficios de la implementación de EDI HIPAA.