Si está cubierto por un plan de beneficios para empleados (seguro de vida, pensión, salud, beneficios de jubilación, etc.).), y usted trabaja para un empleador de la industria privada, entonces, con toda probabilidad, su plan se rige por la regulación ERISA. ERISA puede tener ramificaciones importantes para sus reclamaciones de seguro y el proceso por el cual puede buscar el recurso adecuado en caso de que sus reclamaciones sean denegadas injustamente.
¿Qué es ERISA?
La Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados (ERISA) se promulgó como ley federal en 1974 para establecer normas para los planes de beneficios para empleados privados. ERISA no exige que los empleadores patrocinen planes de beneficios privados para sus empleados, pero garantiza que cuando los empleadores ofrecen planes de beneficios, cumplan con varias regulaciones relacionadas con la rendición de cuentas, la presentación de informes, el deber fiduciario, la conducta, las divulgaciones y más.
Gracias a la aplicación de la doctrina de comercio interestatal, la regulación federal ERISA se aplica a los planes de beneficios para empleados, independientemente de que el negocio del empleador cruce o no las fronteras estatales. Por ejemplo, una pequeña firma de tres personas en Miami será gobernada por ERISA (con respecto a los planes de beneficios ofrecidos por el empleador), incluso si la firma solo trabaja con clientes con sede en Florida.
Sus planes de beneficios no se regirán por la regulación ERISA si usted es un empleado público o empleado de una organización religiosa calificada. ERISA se aplica solo a los planes de beneficios ofrecidos por empleadores privados.
Consecuencias de ERISA por Denegación de Reclamación
Como solicitante de seguro, ERISA afecta la base y el proceso por el cual obtiene beneficios cuando su reclamación ha sido denegada.
Si su proveedor de seguros deniega su reclamo de beneficios, entonces, de conformidad con la regulación ERISA, debe proporcionarle un aviso por escrito que explique completamente las razones de la denegación de su reclamo y describa el proceso para apelar su rechazo de reclamo. A continuación, tendrá seis meses para presentar una apelación ante la aseguradora. La regulación ERISA requiere que la aseguradora le proporcione cualquier evidencia de registro que sea razonablemente importante para su reclamo de beneficios, y debe notificarle la identificación de cualquier experto de la industria en el que confiaron cuando decidieron denegar su reclamo. La apelación se revisa dentro de un plazo razonable (ERISA establece diferentes límites de tiempo dependiendo de la naturaleza de su reclamo de beneficios). Al trabajar con un abogado de seguros con experiencia, puede asegurarse de que los retrasos se reduzcan al mínimo.
Puede optar por presentar una demanda contra la aseguradora porque la reclamación fue denegada injustamente. Sin embargo, es importante tener en cuenta que, a pesar de estar en Florida, su demanda se regirá por la ley federal y se litigará en un tribunal federal.
Si su plan de beneficios está cubierto por ERISA y se le ha denegado injustamente su reclamación, es posible que tenga derecho a apelar la denegación y, al no obtener un resultado favorable durante el proceso de apelación de la reclamación, a partir de entonces, puede tener derecho a presentar una demanda contra la aseguradora sobre la base de dicha denegación. Sin embargo, los litigios de seguros pueden ser complicados, y un conocimiento experto de la regulación ERISA, así como los hechos particulares de su reclamo de seguro y las circunstancias que rodean la denegación de beneficios serán fundamentales para obtener la recuperación que se merece.
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