Essential critical care skills 1: che cosa è l’assistenza infermieristica critica?

Introduzione

degli infermieri di area Critica consulenza di esperti, assistenza specialistica per i più gravemente malati o feriti pazienti in unità di terapia intensiva e la più ampia ospedale. Sono altamente qualificati e qualificati professionisti critici per la sicurezza che lavorano come parte di un team multidisciplinare. L’assistenza critica è classificata utilizzando quattro livelli di acuità del paziente, come descritto nella Tabella 1. Le linee guida aggiornate per la fornitura di servizi di terapia intensiva (Facoltà di Medicina intensiva, 2019) raccomandano che i pazienti di livello 3 debbano avere un rapporto infermiere-paziente minimo registrato di 1:1 e i pazienti di livello 2 devono avere un rapporto infermiere–paziente minimo di 1:2.

Per fornire cure altamente qualificate, gli infermieri di assistenza critica intraprendono studi post-laurea e formazione continua. Il quadro Step Competency è alla base dell’istruzione degli infermieri di assistenza critica; riconosce che, per essere in grado di fornire assistenza di alta qualità ai pazienti, il personale ha bisogno delle conoscenze e delle competenze in modo da poter lavorare al più alto livello, con una standardizzazione in tutte le unità di assistenza critica. Passo 1 per adulti critical care inizia quando un infermiere con nessuna esperienza precedente della specialità inizia a lavorare in medicina terapia intensiva. Le fasi 2 e 3 dovrebbero essere integrate nei programmi accademici di terapia intensiva.

Gli infermieri di assistenza critica guidano anche molti team di sensibilizzazione che identificano, monitorano e iniziano un trattamento tempestivo per prevenire il deterioramento clinico e supportano gli infermieri del reparto (Dipartimento della Salute, 2000). Offrono una valutazione e un salvataggio avanzati del sistema prima che si verifichi un deterioramento irrimediabile e un arresto cardiaco.

Questo articolo è il primo di una serie in sei parti sulle competenze essenziali di assistenza critica, che mira ad esplorare le competenze infermieristiche essenziali di assistenza critica.

Gestione della disfunzione d’organo

L’ammissione a un’unità di assistenza critica è solitamente dovuta a disfunzione d’organo o insufficienza d’organo. L’insufficienza respiratoria da sola porta a circa 100.000 ricoveri annuali alle cure critiche nel Regno Unito (FICM, 2019). L’obiettivo è correggere o fornire supporto a questi organi disfunzionali. I progressi tecnologici e medici negli ultimi decenni hanno significato una crescita significativa dei trattamenti e degli interventi e una gestione più efficace dei pazienti che hanno bisogno di supporto d’organo.

Gli interventi più comunemente utilizzati includono ventilatori meccanici, dispositivi di infusione e terapia sostitutiva renale. La tabella 2 delinea gli interventi utilizzati per i diversi sistemi fisiologici.

Monitoraggio e documentazione del paziente

È fondamentale raccogliere dati precisi sui parametri fisiologici – come la saturazione di ossigeno (SpO2), la frequenza cardiaca e l’equilibrio dei liquidi – al capezzale del paziente gravemente malato. In genere, ogni paziente avrà il proprio monitor che visualizzerà una serie di fattori clinici (Riquadro 1) e fornirà feedback in tempo reale per aiutare a valutare gli interventi di assistenza critica e rilevare tempestivamente qualsiasi deterioramento o situazioni di emergenza.

degli infermieri di area Critica bisogno di abilità tecnica e le conoscenze per utilizzare in modo efficace e interpretare comodino monitor. Un’ulteriore risorsa tecnica comune è il clinical Information system (CIS), che può registrare ed elaborare grandi quantità di dati, come ad esempio:

• Osservazioni fisiologiche del paziente;
• Cure o interventi erogati;
• Piani farmacologici.

Il FICM (2019) evidenzia come un CIS non solo possa migliorare l’efficienza, ma anche ridurre gli errori e migliorare la conformità con standard o linee guida.

Assistenza psicosociale

L’assistenza olistica centrata sul paziente-come delineato da Jasemi et al (2017) – è vitale nelle cure critiche, con un’efficace assistenza psicosociale e un’assistenza culturale, spirituale e familiare di particolare importanza. Immediatamente al momento del ricovero in un ambiente di cura critica, i pazienti sono sottoposti a un assalto di fattori di stress fisici e psicosociali, tra cui:

• Dolore fisico;
• Un ambiente non familiare; attrezzature e trattamenti;
• Disturbi sensoriali;
• Isolamento dalla famiglia;
• Perdita di autonomia;
• Comunicazione compromessa;
• Paura per la loro vita (Kiekkas et al, 2010).

Può portare a gravi stress emotivi e allo sviluppo di delirio, ansia, depressione e disturbo da stress post-traumatico (PTSD) (Hatch et al, 2018) – che possono persistere a lungo dopo il recupero fisico del paziente e la dimissione dall’ospedale (Ewens et al, 2018).

L’assistenza psicosociale è spesso considerata la pietra di paragone per l’assistenza centrata sulla persona e, in questo contesto, si riferisce a interventi di supporto che possono mitigare i fattori di stress associati alla malattia critica. Le misure basate sull’evidenza che possono aiutare includono:

• Fornire informazioni e spiegazioni;
• Orientare regolarmente il paziente a data, ora e luogo;
• Rassicurazione;
• Tocco empatico;
• Mobilitazione precoce;
• Visite familiari;
• Mantenimento di routine diurne e notturne chiare;
• Riduzione del rumore (Bani Younis et al, 2021; Alaparthi et al, 2020; Parsons and Walters, 2019).

Il delirio è di particolare preoccupazione nei pazienti in condizioni critiche e ha un intervallo di incidenza del 45-87% (Cavallazzi et al, 2012). È caratterizzato dall’insorgenza acuta di disfunzione cerebrale, con un cambiamento o fluttuazione nello stato mentale di base, disattenzione, pensiero disorganizzato o un livello alterato di coscienza (NICE, 2019). Il delirio è associato a significativi aumenti di mortalità, morbilità e degenza ospedaliera, oltre ad avere ramificazioni a lungo termine come deterioramento cognitivo, PTSD, ansia e depressione (Cavallazzi et al, 2012) quindi la prevenzione, il riconoscimento precoce e la gestione efficace di esso è di fondamentale importanza. Il pacchetto di cure ABCDEF può aiutare:

• Valutazione, prevenzione e gestione del dolore;
• Risvegliare il paziente e fare una prova di respirazione spontanea;
• Scelta della sedazione e dell’analgesia;
• Valutazione, prevenzione e gestione del Delirio;
• Mobilitazione precoce;
• Impegno familiare (Marra et al, 2017) .

Assistenza culturale e spirituale

Il background culturale e spirituale di un paziente influenza molti aspetti dell’assistenza infermieristica in terapia intensiva, come i ruoli del paziente e della famiglia, la comunicazione, la nutrizione, i valori e le credenze nei confronti della salute, delle cure e dei trattamenti e delle cure di fine vita. Un’attenta valutazione delle convinzioni sanitarie dei pazienti, dei bisogni di comunicazione, delle reti sociali e delle dinamiche familiari, delle esigenze dietetiche, delle pratiche e dei valori religiosi, è essenziale per pianificare e fornire cure culturalmente sensibili e spirituali che contribuiscano alla qualità della vita, alla cura e alla soddisfazione dei pazienti e delle loro famiglie (Willemse et al, 2020).

Assistenza familiare

I familiari dei pazienti che sono gravemente malati possono svolgere un ruolo importante – spesso agendo come decisori surrogati – ed essere essenziali nel fornire supporto emotivo e sociale. Tuttavia, i parenti possono sperimentare stress estremo, paura e ansia, sia durante che dopo l’ammissione del paziente. I parenti sono anche vulnerabili a malattie psicologiche in corso come PTSD, ansia e depressione (Johnson et al, 2019). Gli infermieri devono sviluppare un rapporto di collaborazione con loro per identificare e affrontare efficacemente i loro bisogni immediati, oltre a prepararli a far fronte alla dimissione della persona amata e alla riabilitazione in corso. Le famiglie hanno bisogno di informazioni oneste e tempestive, garanzia, vicinanza, comfort e supporto (Scott et al, 2019).

Riabilitazione

La malattia critica può causare significativi problemi fisici e non fisici a lungo termine per i pazienti e la riabilitazione è importante per migliorare il recupero. Le linee guida nazionali, come quelle del FICM (2019) e del National Institute for Health and Care Excellence (2017), hanno sostenuto questo, con l’obiettivo di migliorare i risultati fisici, psicologici e cognitivi di questi pazienti.

I pazienti devono essere valutati nelle seguenti fasi chiave:

• Entro quattro giorni dal ricovero in un’unità di assistenza critica, o prima se dimessi;
• Poco prima della dimissione in reparto;
• Quando si ricevono cure in reparto;
• Prima della dimissione in casa o in comunità;
• Due o tre mesi dopo la dimissione dall’unità di terapia intensiva.

La riabilitazione deve essere centrata sul paziente, coinvolgere l’intero team multidisciplinare e avvenire lungo il percorso del paziente, con piani aggiornati al variare delle condizioni del paziente (FICM, 2019). Fisioterapisti, terapisti occupazionali, dietologi, logopedisti, infermieri e medici critici, così come i pazienti e le loro famiglie, hanno tutti un ruolo.

Devono essere effettuate brevi valutazioni cliniche con tutti i pazienti in terapia intensiva per identificare il loro rischio di morbilità fisica e non fisica. Una breve valutazione clinica è applicabile per i pazienti che dovrebbero riprendersi rapidamente, nonostante richiedano cure iniziali di livello 3, e dovrebbero valutare una serie di fattori (Riquadro 2). Se il paziente è considerato a rischio, deve essere effettuata una valutazione clinica completa; questa valuterà anche il rischio fisico e non fisico (Riquadro 3).

Durante la valutazione di questi pazienti, una gamma di strumenti che possono essere utilizzati, inclusi i seguenti:

• Ospedale di Ansia e Depressione Punteggio (Zigmond e Snaith, 1983);
• Barthel Attività della Vita Quotidiana (Indice di Wade e Colin, 1988);
• Chelsea Critical Care Strumento di valutazione fisica (Corner et al, 2013).

Molte unità di assistenza critica forniscono servizi di follow-up per i pazienti dopo la dimissione, dando loro accesso a una serie di professionisti sanitari, tra cui infermieri di assistenza critica, per valutare il recupero fisico e non fisico (NICE, 2017). Se questi non sono disponibili, i pazienti possono essere indirizzati a fasi di terapia intensiva (www.icusteps.org), che può aiutare a sostenere i pazienti e le famiglie colpite da malattie critiche.

Conclusione

Questo articolo si propone di fornire una panoramica delle cure critiche e il ruolo dell’infermiere di assistenza critica. I seguenti articoli di questa serie esploreranno in modo più dettagliato le questioni chiave relative alla gestione dei pazienti che sono gravemente malati.