Comment rendre les entretiens d’autorisation préalable entre pairs plus efficaces

Les plans de santé utilisent l’autorisation préalable (AP) et d’autres formes de gestion de l’utilisation (UM) pour contrôler l’accès à certains traitements dans le but de réduire les dépenses de santé.

Les discussions Peer-to-peer (P2P) entre les médecins et les médecins des compagnies d’assurance ne sont trop souvent qu’un autre obstacle aux soins, selon un rapport du Conseil de l’AMA sur les services médicaux adopté lors de la Réunion spéciale de l’AMA de juin 2021.

« La raison d’être de la P2P est de fournir un processus d’AP plus transparent, collaboratif et conforme aux directives cliniques pertinentes », indique le rapport. « Cependant, pour de nombreux médecins traitants, l’examen P2P représente simplement une autre utilisation fastidieuse et potentiellement préjudiciable de l’UM par les compagnies d’assurance. »

Le rapport note également que « l’AP demeure une question prioritaire pour les médecins et, à ce titre, mérite une attention et des ressources substantielles de l’AMA. »

À cette fin, la Chambre des délégués a adopté une politique de plaidoyer:

• Que les décisions relatives à l’autorisation préalable P2P doivent être prises et donner lieu à une action à la fin de la discussion P2P, nonobstant les circonstances atténuantes, ce qui permettrait une décision dans les 24 heures suivant cette discussion.
• Que le médecin examinateur du P2P doit posséder l’expertise clinique nécessaire pour traiter la condition médicale ou la maladie sous revue et avoir connaissance des lignes directrices cliniques actuelles fondées sur des données probantes et des nouveaux traitements.
• Que les examinateurs de l’autorisation préalable P2P suivent des lignes directrices fondées sur des données probantes conformes aux lignes directrices de la national medical specialty society lorsqu’elles sont disponibles et applicables.
• Pour une réduction du volume global des exigences en matière d’AP des plans de santé et demande la suspension temporaire de toutes les exigences d’autorisation préalable et l’extension des approbations existantes en cas d’urgence de santé publique déclarée.
• Que les régimes de santé doivent déployer tous les efforts possibles pour tenir compte de l’horaire du médecin lorsqu’ils exigent des conversations d’autorisation préalable P2P.
• Que les plans de santé ne doivent pas exiger d’AP sur toute intervention chirurgicale ou autre intervention invasive médicalement nécessaire liée ou accessoire à l’intervention initiale si elle est fournie au cours d’une opération ou d’une intervention qui a déjà été approuvée ou qui ne nécessitait pas d’AP.

 » Un traitement retardé et perturbateur en raison d’exigences d’autorisation préalable inutiles et bureaucratiques peut avoir des conséquences de vie ou de mort pour les patients – ce que nous savons des données et des enquêtes auprès des médecins « , a déclaré la présidente de l’AMA, Susan R. Bailey, MD.

« Les examens P2P sont une autre couche lourde que les assureurs utilisent de plus en plus sans justification, et les évaluateurs par les pairs ne sont souvent pas qualifiés pour évaluer le besoin de services pour un patient pour lequel ils ont peu d’informations et à qui ils n’ont jamais parlé ou évalué », a-t-elle déclaré.  » En particulier lors d’une urgence de santé publique comme la COVID-19, les autorisations préalables inutiles ne devraient pas se placer entre un patient et les soins dont il a besoin. »

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