Communication centrée sur le patient : une procédure sophistiquée | BMJ Quality & Safety

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L’Institut de médecine identifie les soins centrés sur le patient comme l’un des éléments essentiels des soins de haute qualité.1 Ils définissent les soins centrés sur le patient comme « respectant et répondant aux désirs, aux besoins et aux préférences des patients, afin que les patients puissent faire des choix dans leurs soins qui correspondent le mieux à leur situation individuelle « . Des études démontrent que les soins centrés sur le patient sont associés à de meilleurs résultats en matière de soins de santé, en particulier chez les patients atteints de maladies chroniques.2-8 Il semble qu’il soit à la fois important et facile de prodiguer ce genre de soins. Mais, en fait, il est très difficile de bien faire.

Les soins centrés sur le patient exigent que les médecins et les autres fournisseurs de soins de santé possèdent les compétences de communication nécessaires pour susciter les véritables souhaits des patients et pour reconnaître et répondre à leurs besoins et à leurs préoccupations émotionnelles. Autant que toute compétence technique, la communication est une procédure sophistiquée — qui doit être enseignée et perfectionnée tout au long de sa carrière.

Les patients évaluent la qualité de leurs soins en grande partie grâce à leurs expériences de conversation avec leur médecin. Lorsque les patients estiment que les médecins écoutent attentivement, comprennent leurs besoins et fournissent des informations claires, ils sont plus susceptibles d’être satisfaits de leurs soins. Comme dans l’article de Fossli Jensen et al.9, la plupart des patients qui subissent ce type de soins évalueront fortement le médecin sur tout type de questionnaire de satisfaction des patients.Cela dit, tous les outils de mesure de la satisfaction des patients ont tendance à générer des résultats très biaisés, les patients attribuant des notes très positives à la plupart des rencontres cliniques. Cependant, lorsque les patients estiment que le médecin s’est précipité dans la rencontre et ne leur a pas donné suffisamment d’informations, ils signalent leur insatisfaction à l’égard de leurs soins et déposent plus souvent des plaintes formelles ou même des recours juridiques lorsque de mauvais résultats se produisent également. Les histoires abondent dans la presse profane sur les pannes de communication entre des médecins bien intentionnés et des patients amèrement déçus. En bref, les patients accordent une grande importance à la qualité de la communication avec les médecins.

Avec de nombreuses preuves de l’importance de la communication pour les résultats des patients, la satisfaction à l’égard des soins et même le risque médicolégal, peu importe la valeur intrinsèque pour les patients, on pourrait penser que les compétences en communication recevraient une attention considérable — pendant la formation médicale et peut-être même une évaluation et une amélioration continues dans le cadre d’activités de développement professionnel continu. En fait, les compétences de communication centrée sur le patient sont rarement enseignées malgré les appels de longue date à l’attention sur cette question.10 11

Les étudiants en médecine apprennent à prendre une histoire, mais cet enseignement se concentre principalement sur les compétences de base de la collecte d’informations nécessaires pour poser un diagnostic. Au cours de la formation postuniversitaire, les résidents développent davantage leurs compétences de diagnostic et de gestion des soins aux patients par l’expérience et la supervision. Mais les stagiaires reçoivent rarement des instructions en matière de communication ou des commentaires spécifiques sur leur performance en tant que communicateurs. De plus, il n’existe presque aucune possibilité pour les médecins en exercice d’acquérir de nouvelles compétences en communication. Même si de telles possibilités existaient, les médecins ne reçoivent pas de rétroaction systématique sur leurs interactions avec les patients. Par conséquent, la plupart des médecins ne réalisent pas qu’ils pourraient améliorer ces compétences.

Ce manque d’attention à l’apprentissage de nouvelles compétences en communication diffère nettement de la pratique courante des médecins qui continuent de perfectionner leur base de connaissances en sciences médicales et, dans certaines spécialités, d’apprendre de nouvelles procédures techniques — comme de nouvelles techniques d’endoscopie non invasive ou de cardiologie percutanée. Les médecins reconnaissent l’acquisition de nouvelles informations et compétences techniques dans le cadre de leurs activités professionnelles au cours de leur carrière. En revanche, ils ne considèrent généralement pas que l’apprentissage de la communication efficace dans des situations difficiles — comme aider les patients à faire des choix complexes dans des circonstances d’incertitude médicale, divulguer des erreurs médicales ou des nouvelles désolantes et pénibles — fait partie de leur développement professionnel continu. La plupart des médecins supposent qu’ils font déjà bien ces choses.

Fossli Jensen et al9 constatent que les patients et les experts évaluateurs de la communication ont identifié une poignée de médecins comme étant faibles dans leurs compétences en communication. Étant donné que les patients évaluent rarement mal leurs médecins, ce groupe se compose de valeurs aberrantes assez extrêmes dépourvues de compétences de communication fondamentales. Ces médecins ont clairement besoin de commentaires et d’instructions. Très probablement, ils ne sont pas conscients de leurs lacunes — comment s’attend-on à ce qu’ils sachent quand leurs compétences n’ont probablement pas été évaluées depuis la fin de leur formation (et peut-être même pas pendant la formation)?

Les auteurs suggèrent que non seulement les « valeurs aberrantes », mais tous les médecins pourraient bénéficier d’une formation en communication, y compris d’une rétroaction sur leurs compétences. Dans un esprit d’amélioration continue de la qualité, tous les médecins pourraient revoir leur rendement en matière de communication de routine et élaborer un plan d’amélioration de la qualité dans certains domaines. Tous les médecins peuvent évaluer leurs compétences dans les aspects routiniers de la communication centrée sur le patient: favoriser les relations de guérison, échanger des informations, réagir aux émotions, gérer l’incertitude, prendre des décisions et permettre l’autogestion. De plus, ils peuvent perfectionner des compétences de plus haut niveau, comme la divulgation d’erreurs — la plupart des médecins n’ont jamais acquis de compétences dans ce domaine.10 12 13 Ce type d’apprentissage se fait le mieux en utilisant une méthode d’observation, de rétroaction et d’autoréflexion. Comme l’apprentissage de tout autre type de procédure, les compétences en communication nécessitent de la pratique, des commentaires et des tentatives répétées d’amélioration. Une revue récente10 suggère des méthodes pour offrir une formation à différents niveaux d’apprenants en médecine.

Comment mesurer au mieux la communication centrée sur le patient? Plusieurs méthodes existent, notamment: observation directe par les enseignants, analyse de bandes vidéo ou audios par des experts, patients standardisés pour tester des compétences spécifiques et suivi de la satisfaction des patients et des plaintes des patients.11 14 Cependant, il est difficile sur le plan logistique de filmer les visites et l’observation directe coûte cher. La méthode la plus couramment utilisée est la mesure de l’expérience du patient basée sur les évaluations et la plus courante est l’enquête sur l’évaluation des fournisseurs et des systèmes de soins de santé par les consommateurs (CAHPS).15 Le sondage auprès des patients de l’ACPS comprend six éléments distincts, chacun évaluant un aspect de la communication (par exemple,  » Lors de votre dernière visite, ce médecin vous a-t-il donné des instructions faciles à comprendre…?’), et l’élément de satisfaction globale utilisé par Fossli Jensen et al.9

La recherche de l’ACPS démontre que 45 questionnaires par médecin sont nécessaires pour atteindre un coefficient de fiabilité de 0,70 — un niveau de fiabilité nécessaire pour toute évaluation à enjeux élevés, comme les rapports publics ou la rémunération des médecins.15 Cependant, un nombre plus faible de sondages pourrait être acceptable, malgré une fiabilité moindre au niveau des médecins, pour la rétroaction formative aux médecins. De plus, les évaluations sur les éléments individuels des ACPS peuvent fournir des commentaires sur des compétences de communication spécifiques à des fins d’amélioration de la qualité. En fait, cette méthode d’évaluation est utilisée par les conseils de certification aux États-Unis dans le cadre du processus de maintien de la certification et les médecins peuvent choisir d’améliorer leur pratique en fonction des cotes de satisfaction des patients.

Les médecins expriment parfois la préoccupation que la communication efficace prend du temps — ce qui est insuffisant avec la pression de voir plus de patients en une journée. Sans aucun doute, une communication efficace nécessite du temps. Comment peut-on dire à un patient qu’il a un nouveau diagnostic de cancer, puis se dépêcher de sortir de la pièce? Écouter les préoccupations des patients, répondre aux inquiétudes des patients et aider les patients à décider de subir ou non des procédures à risque nécessitent du temps. Cependant, le temps seul ne garantit pas une communication efficace — les compétences sont essentielles.

Si nous cherchons à fournir des soins de la plus haute qualité à nos patients, nous devons acquérir ces compétences et les pratiquer régulièrement. Nous devons appliquer les mêmes stratégies d’amélioration de la qualité pour perfectionner ces compétences que nous le faisons pour d’autres aspects de notre pratique. Les questionnaires des patients sont une source de rétroaction qui peut nous aider à nous améliorer. Les enregistrements vidéo 16, les interactions observées périodiquement avec des patients normalisés17 et l’utilisation de commentaires multisources 18 fournissent d’autres outils d’évaluation. Quels que soient les outils que nous utilisons, nous devons collecter des données sur une base régulière, analyser les résultats par rapport à nos pairs et continuer à nous améliorer — pour toujours.