Le Bureau de l’Inspecteur général (OIG) du Ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS) surveille actuellement plus de 300 Accords d’intégrité d’Entreprise (CIA) actifs. En 2014, le OIG a conclu plus de 40 nouveaux AIC avec la plupart des accords découlant du règlement d’une affaire de fausses réclamations civiles avec le ministère de la Justice (DOJ). L’objectif du OIG pour la négociation des AIC est de s’assurer que l’inconduite identifiée (qu’il s’agisse de fausses allégations, d’arrangements inappropriés, de marketing trompeur, etc.) ne se reproduit pas. Le Bureau du Conseil de l’Inspecteur général (BCIG) négocie et surveille ces accords qui durent généralement cinq ans. Par l’intermédiaire de l’ICA, une organisation doit accepter et respecter les obligations définies énoncées dans l’ICA et, en échange, le BIG ne cherchera pas à exclure l’organisation de la participation aux programmes de soins de santé fédéraux. Il est conseillé à toute entité qui entame des négociations avec le OIG d’examiner des AIC similaires pour les termes et conditions.
Les AIC exigent généralement que l’organisation fasse appel à un Organisme d’examen indépendant (IRO) pour effectuer des examens précis (p. ex., les systèmes, les arrangements, les transactions, les réclamations, le marketing et les examens des dépenses) afin d’assurer le respect des conditions de l’accord. De plus, un avocat du OIG est chargé de surveiller le respect des conditions de la CIA et est un avocat différent de celui qui a négocié la CIA. Chaque ICA contient des termes et conditions standard et spécifiques ainsi que des exigences « spécifiques au cas » qui varient selon la nature du cas.
Fournir des preuves au OIG
- Indiquer pourquoi une CIA peut ne pas être nécessaire.
- Expliquez comment l’inconduite est traitée par le programme de conformité actuel et les contrôles internes.
- Expliquer les mesures de protection actuelles utilisées pour assurer l’intégrité future des programmes fédéraux de soins de santé.
Il est également conseillé d’aider le OIG à comprendre et à apprécier les opérations commerciales de l’organisation. Il est important de ne pas supposer l’aisance du OIG dans le fonctionnement réel des choses. Les malentendus dans ce domaine pourraient aggraver le fardeau des dispositions de la CIA. Par précaution supplémentaire, il est également important de se rappeler que même si le cabinet d’avocats qui a traité le processus de litige et / ou de règlement peut être hautement qualifié pour évaluer l’application de la loi, il peut simultanément manquer d’expertise et de connaissances des opérations de soins de santé ou apprécier l’importance de ce qui peut être demandé à l’ICA.
Des erreurs courantes Peuvent aggraver les conditions de la CIA
- Ne continuez pas à plaider l’affaire qui a été réglée par le tribunal ou avec le DOJ. Le OIG n’est pas intéressé à rejuger l’affaire et cela donnera le mauvais ton et risque d’aggraver l’issue de la CIA. Il est de loin préférable de prendre un nouveau départ avec un engagement en replaçant le comportement problématique dans le passé et en allant de l’avant pour rétablir un bon statut.
- Ne présumez pas que les avocats du OIG négociant les termes de la CIA connaissent les faits détaillés de l’affaire du DOJ. Ceux qui ont pu être profondément impliqués avec le ministère de la Justice ne sont pas les mêmes personnes qui développent des CI et ne sont probablement pas susceptibles d’avoir des connaissances au-delà de la décision du tribunal ou des conditions de règlement avec le Ministère de la Justice.
- Ne présumez pas que l’avocat du OIG a une connaissance particulière des manuels du programme ou des exigences fédérales / étatiques liées à l’affaire sous-jacente.
- Ne présumez pas que les avocats du OIG comprennent les problèmes opérationnels associés à des types particuliers de prestataires de soins de santé.
Négociation des conditions de l’ICA
Il est extrêmement important de s’assurer qu’aucune question n’a besoin de clarification future après la signature de l’ICA. Le moment d’identifier les problèmes potentiels dans une CIA est avant sa date d’entrée en vigueur. Pour éviter des problèmes et des coûts futurs lors de la négociation des termes, conditions et exigences de l’ICA, il est important de s’assurer:
- La portée et l’étendue de l’ICA sont clairement décrites et définies.
- Compréhension claire de ce qui est attendu pour prouver la conformité aux termes de la CIA.
- Tous les termes et conditions sont étudiés et compris.
- Toutes les » personnes couvertes et » personnes couvertes concernées » sont définies.
- Compréhension claire des réglementations gouvernementales applicables et des dispositions manuelles.
- Ce qui est considéré comme une « erreur » et un « taux d’erreur » acceptable.
- Les trop-payés » substantiels » sont définis.
- L’entité est prête, disposée et capable de se conformer à tout ce qui est proposé.
- Comprendre toute la portée des travaux devant être menés par un IRO.
Une fois que toutes les parties ont convenu d’un ICA, il faudrait envisager d’entreprendre un examen » simulé » avant l’IRO. Cela préparera mieux l’organisation à répondre à l’examen de l’IRO. Si les rapports de l’IRO peuvent prouver le plein respect des conditions de la CIA la première année, l’organisation est mieux placée pour plaider en faveur d’une réduction de la période de la CIA.
S’abonner au blog