Dans l’État de New York, vous recevez vos services de soins de santé par le biais de la rémunération à l’acte (FFS) ou d’un régime de soins gérés. Si vous êtes inscrit à FFS Medicaid ou à Medicare Original, cela signifie que vous pouvez vous adresser à n’importe quel fournisseur ou hôpital qui accepte votre assurance et Medicaid ou Medicare paiera pour chaque service fourni. Contrairement à la FFS, si vous êtes inscrit à un plan de soins gérés, vous devez suivre certaines règles pour accéder aux soins médicaux. Les régimes de soins gérés ont des contrats avec les fournisseurs et les hôpitaux pour fournir des soins à leurs membres. Vous trouverez ci-dessous une liste générale des différents types de plans de soins gérés offerts dans l’État de New York. Tous les inscrits à un régime de soins gérés ont le droit de déposer un grief ou un appel s’ils croient s’être vu refuser un service auquel ils ont droit.
Pour de plus amples renseignements sur les services supplémentaires couverts par votre régime de soins gérés, consultez votre guide du membre ou communiquez avec l’ACS au 888-614-5400.
Organisation de Maintien de la santé (HMO)
Dans un plan d’Organisation de Maintien de la santé (HMO), les inscrits doivent faire appel à des fournisseurs en réseau et ne peuvent pas bénéficier d’une couverture hors réseau, sauf en cas d’urgence ou après autorisation préalable. Les inscrits doivent choisir un médecin de soins primaires dans un HMO dans un certain délai après leur inscription au régime, sinon le régime en choisira un pour vous. Des références peuvent être exigées des médecins de soins primaires afin de voir un spécialiste, et les inscrits peuvent demander une référence permanente s’ils ont besoin de voir le spécialiste pour une période de temps spécifique. Les inscrits doivent également obtenir une autorisation ou une approbation préalable de leur plan avant de recevoir certains services.
Si vous êtes inscrit à un plan de soins gérés Medicaid, au plan Essentiel ou à Child Health Plus, vous êtes probablement inscrit à un plan HMO.
Organisation Fournisseur Exclusif (OEB)
Un autre type de plan de soins gérés est une Organisation Fournisseur Exclusif, ou OEB. Comme pour un plan HMO, les plans EPO exigent que les inscrits utilisent des fournisseurs en réseau et ne peuvent pas bénéficier d’une couverture hors réseau, sauf en cas d’urgence ou après autorisation préalable. Cependant, les inscrits ne sont pas tenus de choisir un médecin de soins primaires et les références ne sont généralement pas nécessaires pour consulter un spécialiste. Les inscrits doivent obtenir une autorisation ou une approbation préalable de leur plan avant de recevoir certains services.
Organisation de fournisseurs privilégiés (PPO)
Contrairement aux HMO et aux EPO, les organisations de fournisseurs privilégiés (PPO) permettent aux inscrits d’utiliser des fournisseurs hors réseau pour quelque raison que ce soit, mais le plan ne paiera généralement que 70 à 80% du coût hors réseau des services en fonction du montant « autorisé » du plan. L’inscrit paiera les 20 à 30% supplémentaires sous forme de coassurance plus toute charge par le fournisseur hors réseau supérieure au montant « autorisé ». Ce montant ci-dessus est appelé « facturation du solde » (voir la section Termes clés). Avec un PPO, les inscrits ne sont pas tenus de choisir un médecin de soins primaires et les références ne sont pas nécessaires pour consulter un spécialiste. Les inscrits doivent obtenir une autorisation ou une approbation préalable de leur plan avant de recevoir certains services.
Plan de point de service (POS)
Un Plan de Point de service, ou POS, est un plan hybride avec des caractéristiques à la fois d’un plan HMO et d’un plan PPO. Les plans de point de vente permettent aux inscrits de faire appel à des fournisseurs hors réseau, mais s’ils le font, ils doivent payer eux-mêmes une grande partie du coût, à moins que leur médecin de soins primaires ne les oriente vers un spécialiste hors réseau spécifique. Les inscrits sont tenus de choisir un médecin de soins primaires dans un certain délai après leur inscription au régime, mais les références ne sont pas nécessaires pour voir des spécialistes. Les inscrits doivent obtenir une autorisation ou une approbation préalable de leur plan avant de recevoir certains services.