Limites des dépenses directes pour l’assurance-maladie

Les dépenses directes peuvent être inquiétantes, surtout si on vous diagnostique une maladie grave ou une maladie chronique. De tels coûts peuvent détourner l’attention de l’obtention de soins médicaux appropriés.

Les données d’une enquête de santé Gallup–West de 2019 ont révélé qu’une personne sur quatre a retardé les traitements médicaux en raison du coût et que 45% des personnes craignent la faillite si elles devaient avoir une crise sanitaire.

Même si l’assurance-maladie est présentée comme abordable, elle peut toujours être coûteuse. Les franchises annuelles, les primes mensuelles, la coassurance et les copays s’additionnent, et l’assurance-maladie initiale (Partie A et Partie B, qui sont gérées par le gouvernement fédéral) n’a pas de plafond sur les dépenses directes.

Il y a toutefois des limites imposées aux régimes de médicaments sur ordonnance (partie D) et à Medicare Advantage (partie C).

Plans Medicare Advantage

Vous pouvez choisir de vous inscrire à Medicare Original ou Medicare Advantage, qui est géré par des compagnies d’assurance privées avec des exigences réglementaires définies par le gouvernement fédéral. Tout ce que couvre Medicare Original est également couvert par Medicare Advantage, bien que Medicare Advantage puisse ajouter des avantages supplémentaires pour les services que Medicare Original ne couvre pas.

Si vous choisissez de vous inscrire à un régime Medicare Advantage, vous pourriez payer une prime mensuelle pour ce régime, mais vous serez toujours prêt à payer des primes de la partie B au gouvernement: 170,10 $ à 578,30 in en 2022, selon votre revenu. Toutefois, les montants de coassurance, de remboursement et de franchise seront fixés par votre régime de santé.

La Loi sur les soins abordables exige que les régimes de santé privés, y compris Medicare Advantage, fixent des limites de dépenses chaque année. Cela empêche les compagnies d’assurance de profiter de votre santé.

Les Centers for Medicare & Les services Medicaid fixent une limite maximale de prise en charge (MOOP) pour les soins en fonction du type de plan Medicare Advantage que vous avez. Ces limites ne sont pas arbitraires. Ils reflètent le 95e centile des dépenses directes prévues pour les services d’assurance-maladie par les bénéficiaires au cours d’une année donnée.

Les limites de MOOP pour 2022 sont:

• Plans d’organisation de maintien de la santé (HMO): Le MOOP est fixé à 7 550 $ pour tous les soins que vous recevez dans le réseau. Il n’y a pas de plafond sur les dépenses hors réseau.
• Plans d’organisation de fournisseurs privilégiés (PPO): Le MOOP est fixé à 7 550 $ pour les soins en réseau et à 11 300 for pour les soins en réseau et hors réseau combinés.
• Régimes privés à frais de service (PFFS): Le MOOP combiné est de 7 550 $.

Chaque assureur a la possibilité de réduire volontairement cette limite pour réduire le fardeau financier de ses bénéficiaires. Cela peut être une tactique pour attirer plus de gens à s’inscrire à leurs plans.

Toutes les dépenses personnelles ne sont pas incluses dans MOOP. Il ne comprend que les services couverts par l’assurance-maladie d’origine. Cela signifie que les avantages supplémentaires offerts par certains régimes Medicare Advantage peuvent ne pas être pris en compte.

De plus, tout argent dépensé de sa poche pour des médicaments sur ordonnance est traité séparément et ne comptera pas dans le MOOP du régime.

Plans de prescription de la Partie D

Selon les Centers for Medicare & Services Medicaid, la Partie D de l’Assurance-maladie a dépensé 183 milliards de dollars et la partie B de l’Assurance-maladie a dépensé 37 milliards de dollars en médicaments sur ordonnance en 2019, soit environ 20 milliards de dollars de plus qu’en 2018. Les coûts des médicaments augmentent plus rapidement que l’inflation et les bénéficiaires de l’assurance-maladie cherchent à réduire leurs dépenses directes.

Que vous soyez sur un régime autonome d’assurance-médicaments sur ordonnance de la Partie D de Medicare ou un régime Medicare Advantage qui comprend une couverture de la partie D – également appelé plan MAPD — il existe des limites de dépenses que vous devez comprendre:

• Limite de couverture initiale: Il s’agit du montant que vous dépenserez avant d’atteindre l’écart de couverture (« le trou de beignet ») dans votre couverture de médicaments sur ordonnance. Cela comprend le montant que vous dépensez pour votre franchise, votre coassurance et vos copays, ainsi que le montant payé par Medicare pour vos médicaments. Pour 2022, ce montant est fixé à 4 430 $. Une fois que vous aurez atteint la limite de couverture initiale, vous paierez 25% pour chacun de vos médicaments sur ordonnance, même si vous avez payé beaucoup moins cher jusqu’à ce moment-là.
• Véritable seuil de sortie (TROUPE): Le montant que vous dépensez avant de quitter l’écart de couverture est fixé à 2 620 $ en 2022. Cela inclut toute coassurance et tous les copays que vous payez pour des médicaments de marque ou génériques, toute remise de fabricant de marque, toute subvention pharmaceutique de marque ou tout paiement pour vos médicaments effectué par des Programmes d’aide au SIDA, le Service de santé indien ou un Programme d’assistance pharmaceutique d’État (SPAP). Contrairement à la limite de couverture initiale, elle n’inclut pas le montant payé par Medicare pour vos médicaments. La limite de couverture initiale et cette limite d’écart de couverture s’élèvent ensemble à 7 050 dollars pour 2022. Une fois que vous avez atteint TrOOP, vous êtes admissible à une couverture catastrophique où vos coûts sont réduits à 3,95 $ pour les médicaments génériques et à 9,85 for pour les médicaments de marque.

Ce ne sont pas tous les médicaments qui seront pris en compte dans ces limites. Vos médicaments doivent figurer sur le formulaire de votre régime; s’ils ne le sont pas, ils doivent être approuvés par votre régime dans une détermination de la couverture.

L’endroit où vous prenez vos médicaments compte aussi. Vos médicaments ne peuvent pas avoir été achetés dans un pays étranger. Plus précisément, ils devraient être achetés dans l’une des pharmacies du réseau de votre régime d’assurance-maladie, ou il devrait y avoir une raison approuvée par la police pour que vous utilisiez une pharmacie hors réseau.

Assurance-maladie d’origine

La majorité des bénéficiaires reçoivent des primes de la partie A gratuitement. Dans ce cas, ils ou leur conjoint ont versé dans le système 10 ans ou plus (40 trimestres ou plus) d’emploi imposé par l’assurance-maladie. Ceux qui n’ont pas payé suffisamment d’impôts paieront des primes coûteuses de 274 $ par mois en 2022 pour ceux qui ont travaillé de 30 à 39 trimestres et de 499 for pour ceux qui ont travaillé moins de 30 trimestres.

Un séjour à l’hôpital coûtera 1 556 $ pour les 60 premiers jours et 389 daily par jour pour les jours 61 à 90. Après un séjour hospitalier qualifié d’au moins trois jours d’hospitalisation, les séjours de réadaptation dans un établissement de soins infirmiers qualifiés sont couverts gratuitement pendant les 20 premiers jours, mais coûtent ensuite 194,50 $ par jour pour un séjour allant jusqu’à 100 jours. Après cela, tous les coûts sont à la charge du bénéficiaire.

La couverture de la Partie B a une franchise annuelle de 233 $ en 2022 et des primes mensuelles allant de 170,10 $ à 578,30 depending selon votre revenu. Si votre fournisseur de soins de santé accepte l’affectation, ce qui signifie qu’il accepte le barème annuel des frais d’assurance-maladie, la plupart des tests de dépistage préventif vous seront gratuits. L’assurance-maladie couvre 80% des coûts autrement, vous laissant payer une coassurance Partie B de 20%.

Bien que l’assurance-maladie initiale n’ait pas de plafond sur les dépenses directes, cela ne signifie pas qu’il n’y a pas de moyen d’économiser. Vous pouvez profiter de l’assurance complémentaire Medicare, également connue sous le nom de police Medigap, qui peut payer certains de ces coûts pour vous. Dans de nombreux cas, les primes mensuelles du plan Medigap seront bien inférieures au total des franchises, de la coassurance et des primes que vous paieriez au cours de l’année.

Vous pouvez également être admissible à l’un des quatre programmes d’épargne Medicare. Si vous répondez aux critères de revenu et d’actif, vous n’aurez peut-être pas à payer les primes de la Partie A et la coassurance de la Partie B, les copays, les franchises et les primes.

Un mot De Verywell

Les soins de santé coûtent cher et Medicare ne fait pas exception. Les Centers for Medicare & Medicaid Services vise à réduire le fardeau de ces coûts en fixant des limites directes pour les régimes de médicaments sur ordonnance Medicare Advantage et Medicare Part D. Votre limite de dépenses sera déterminée par le type de plan que vous sélectionnez, alors choisissez judicieusement.