Modèle de Note de SAVON Psychiatrique Initial
Il existe différentes façons de compléter une Note de SAVON Psychiatrique (Subjective, Objective, d’Évaluation et de Plan). Il s’agit d’un modèle destiné à vous guider tout au long du développement de votre style de SAVON dans le cadre de la pratique psychiatrique.
Critères Notes cliniques
Consentement éclairé Consentement éclairé donné au patient au sujet du processus d’entrevue psychiatrique et du traitement psychiatrique / psychothérapie. Consentement verbal et écrit obtenu. Patient la capacité / la capacité de répondre et semble au risque, aux avantages et (Examinera le consentement supplémentaire lors de la discussion du plan de traitement) Subjective Vérifier le nom du patient: DOB:
Mineur: Accompagné de:
Démographie:
Identificateur de sexe Note:
CC:
HPI:
Antécédents pertinents dans le dossier et du patient: X
Pendant l’évaluation: Le patient décrit son humeur comme X et indique qu’elle s’est aggravée avec le TEMPS.
L’estime de soi du patient semble juste, aucun sentiment de culpabilité excessive signalé, aucune anhédonie signalée, ne signale pas de troubles du sommeil, ne signale pas de changement d’appétit, ne signale pas de troubles du libido, ne signale pas de changement d’énergie, aucun changement de concentration ou de mémoire signalé.
Le patient ne signale pas d’activité accrue, d’agitation, de comportements de prise de risque, d’élocution sous pression ou d’euphorie.Le patient ne signale pas de peurs excessives, d’inquiétudes ou d’attaques de panique.Le patient ne signale pas d’hallucinations, de délires, d’obsessions ou de compulsions. Le niveau d’activité, l’attention et la concentration du patient ont été observés dans les limites normales. Le patient ne signale pas de symptômes detrouble alimentaire. Il n’y a pas de perte ou de gain de poids récent. Le patient ne signale pas de symptômes de nature caractérologique.
SI / HI / AV: Le patient nie actuellement les idées suicidaires, nie SIBx, nie les idées homicides, nie les comportements violents, nie les comportements inappropriés / illégaux.
Vérifier le nom du patient,
Numéro d’identification attribué (e., numéro de dossier médical), Date de naissance, Numéro de téléphone, Numéro de sécurité sociale, Adresse, Photo.
Comprennent des données démographiques, des plaintes en chef, des informations subjectives provenant du patient, des noms et des descriptions d’autres personnes présentes dans l’entretien.
HPI:
, Antécédents Médicaux et Psychiatriques Passés, Médicaments Actuels, Médicaments Psychiques Antérieurs, Allergies.
Histoire sociale, Histoire familiale.Examen des systèmes (ROS) – si ROS est négatif, « Rosnoncontributif » ou « ROS négatif à l’exception de… »
Allergies : NKDFA.(médicaments & amp; aliments)
Passé médical Hx:Antécédents médicaux: Nie les problèmes cardiaques, respiratoires, endocriniens et neurologiques, y compris les antécédents de blessure à la tête.Le patient nie les antécédents d’infection chronique, y compris le SARM, la tuberculose, le VIH et l’hépatite C. Antécédents chirurgicaux aucun antécédent chirurgical rapporté
Antécédents psychiatriques Hx: Diagnostics psychiatriques antérieurs: aucun rapporté.Décrit l’évolution de la maladie.Essais médicamenteux antérieurs : aucun n’a été signalé.
Problèmes de sécurité: Antécédents de violence envers soi-même: aucun signaléhIstoire de Violence envers Autrui: aucun Signaléehistoire de la violence envers Autrui: aucune Rapportéehistorialité de la violence envers Autrui: Hallucinations auditives: Hallucinations visuelles:
Antécédents de traitement en santé mentale discutés: Antécédents de traitement ambulatoire: non signaléshôpitalisations psychiatriques antérieures: non signalétraitement de la toxicomanie chez le mineur: non signalé
Antécédents de traumatisme: Le client ne rapporte pas d’antécédents de traumatisme, y compris les abus, la violence familiale, les événements de perturbation témoins.
Consommation de substances : Le client nie la consommation ou la dépendance à la nicotine/aux produits du tabac.Le client ne signale pas d’abus ou de dépendance à l’ETOH et à d’autres drogues illicites.
Médicaments actuels: Aucun médicament actuel.(Contraceptifs): Suppléments:
Essais psycho-médicaux passés:
Hx Médical familial:
Hx Psychiatrique familial: Utilisation de la substance.Diagnostics psychiatriques / hospitalisationdiagnostics de développement
Antécédents sociaux:
Le patient est coopératif et familier, apparaît sans détresse aiguë et entièrement orienté x 4. Le patient est habilléapproprié pour l’âge et la saison. L’activité psychomotrice apparaît dans la normale.Présente avec contact visuel, affect-,, avec humeur signalée de « x ». Discours:, taux, volume / tonalité with.TC : contenu provoqué, idées suicidaires et idées homicides.Le processus apparaît,,.La cognition semble grossièrement intacte avec une capacité d’attention & amp; concentration et un fonds moyen de connaissances.Le jugement apparaît. Insight semble
Le patient est capable d’exprimer ses besoins, est motivé pour l’observance et le respect du régime médicamenteux.Le patient est disposé et capable de participer à la planification du traitement, de la disposition et de la sortie.
Tests diagnostiques: PHQ-9, évaluation psychiatrique
Évaluation Diagnostic DSM5: avec codes CIM-10
Dx:-Dx:-Dx: –
Patient La capacité / capacité semble répondre aux médicaments psychiatriques / psychothérapie et semble avoir besoin de médicaments / psychothérapie et vouloir rester adhérent.Examen des risques potentiels & amp; des avantages, des mises en garde sur les boîtes noires et des solutions de rechange, y compris la diminution du traitement.
Incluez vos résultats, votre diagnostic et vos différents (DSM – et tout autre diagnostic médical) ainsi que les codes ICD-10, les options de traitement et les options de traitement des patients (si possible), y compris les obstacles au traitement.
Consentement informéeplan d’hospitalisation: Psychiatrique. Admet X selon HPI. Séjour estimé 3-5 jours
Le patient est jugé et de comportement. Les patients probables
Incluent un plan spécifique, comprenant des médicaments & amp; dosage & amp; des considérations de titrage, des travaux de laboratoire ordonnés, des références
à des prestataires psychiatriques et médicaux, des recommandations thérapeutiques, des options holistiques et des thérapies complémentaires, et une recommandation pour vos décisions. Includewhen vous voudrez voir le patient ensuite.Ce plan exhaustif devrait concerner directement votre évaluation et inclure l’éducation des patients.
présente un risque pour soi-même et un risque pour les autres à ce moment.Perceptions anormales du patient et semblent répondre à des stimuli internes.
Interventions pharmacologiques: y compris la posologie, la voie et la fréquence et non pharmacologiques:
Planification de la sécurité de l’ARS, Discutez de l’aggravation de la sx et du moment où contacter le bureau ou faire rapport à l’EDReferraux: endocrinologue pour le diabètesle suivi, y compris le retour à la clinique (RTC) avec le délai et la raison et tous les laboratoires nécessaires pour la prochainevisitez 2 semaines
☒ & gt; 50% du temps consacré au conseil / à la coordination des soins.
Temps passé en psychothérapie 18 minutes
La visite a duré 55 minutes
Codes de facturation pour la visite: XXXXXX
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NOM, TITRE
Date : Heure : X þÿ