Un nombre énorme de documents, des tonnes de papier et des centaines de demandes de remboursement retournées – c’est ainsi que l’industrie de la santé s’est penchée avant d’introduire l’échange de données informatisé (EDI). L’utilisation de l’EDI dans les soins de santé aide les organisations médicales à sécuriser les échanges de données, à accélérer le traitement des informations et à éliminer les délais de traitement des demandes. Tout cela fait de la mise en œuvre de l’EDI un élément crucial de la prestation de soins de haute qualité.
Que vous développiez une nouvelle solution de soins de santé ou que vous disposiez d’un logiciel EDI, mais qu’il ne fonctionne pas correctement, cet article vous aidera à découvrir:
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Qu’est-ce que l’EDI et comment les organisations médicales l’utilisent
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Les avantages de l’échange de données informatisé sur les soins de santé
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Comment intégrer l’EDI dans un système logiciel de santé
Mais avant de nous plonger dans tous ces aspects, couvrons brièvement ce qu’est l’EDI.
Qu’est-ce que l’EDI dans les soins de santé?
L’échange de données informatisé dans le domaine de la santé est un moyen sûr de transmettre des données entre les établissements de santé, les assureurs et les patients en utilisant des formats de messages et des normes établis.
L’introduction de l’EDI remonte aux années 1960, lorsque plus de 400 normes différentes étaient utilisées. Les erreurs de conversion, une mauvaise interopérabilité, des coûts informatiques élevés et des failles de sécurité étaient des problèmes courants à l’époque. La mise en œuvre de l’EDI a permis de résoudre ces problèmes en assurant une transmission et une interprétation rapides et fluides des données.
Aujourd’hui, les entités couvertes (c’est-à-dire les régimes de santé, les centres d’échange et les fournisseurs de soins) qui échangent des informations médicales par voie électronique sont obligées d’utiliser des normes uniformes pour toutes les transactions EDI de soins de santé en vertu de la règle HIPAA EDI. La conformité HIPAA EDI signifie que les organisations utilisent le protocole ASC X12 lors de l’envoi de documents HIPAA (c’est-à-dire tout document contenant des informations sensibles sur la santé).
Étant le seul format acceptable pour les transactions EDI HIPAA, le protocole ASC X12 garantit la sécurité et l’exactitude des données médicales. Il exige que toutes les entités impliquées dans la transmission respectent des spécifications de données spécifiques. En particulier, avant que l’information ne soit transmise à un ordinateur récepteur, elle est convertie en langage informatique (non humain). De plus, tous les ensembles de documentation sont attribués avec des codes normalisés.
Pour générer des documents EDI standardisés et les traduire dans des formats commerciaux courants, les organisations utilisent des solutions logicielles EDI HIPAA.
Lire aussi: Comment rendre les logiciels de santé conformes à la norme HIPAA
Types de transactions EDI pour les soins de santé
En général, les organisations du secteur de la santé utilisent dix types de transactions d’échange de données électroniques HIPAA:
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Ensemble de transactions de réclamation pour soins de santé (837). Il permet aux fournisseurs de soins de santé et aux patients de soumettre des informations sur les demandes de soins de santé et des informations sur les rencontres.
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Transaction de réclamation de pharmacie au détail. Il permet aux professionnels de la santé et aux organismes de réglementation de soumettre des demandes de règlement pour les pharmacies de détail. Il leur permet également de transmettre les réclamations pour les services de pharmacie de détail et les informations de paiement de facturation aux payeurs.
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Ensemble de transactions de paiement/conseil pour les demandes de soins de santé (835). Il est utilisé par les assureurs pour effectuer des paiements et envoyer des conseils de versement d’explications aux prestataires de soins de santé.
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Ensemble d’inscription et de maintenance des avantages (834). Il est utilisé par les employeurs, les syndicats, les agences gouvernementales, les agences d’assurance, les associations ou les organisations de soins de santé qui paient des réclamations. Son objectif est d’inscrire les participants à un régime d’assurance maladie.
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Retenues sur la paie et autres primes de groupe pour les produits d’assurance (820). Cette transaction sert à effectuer des paiements de primes pour les produits d’assurance et est utilisée par les établissements de santé pour envoyer des informations aux organisations financières.
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Enquête sur l’admissibilité aux soins de santé/les prestations (270). Cet ensemble de transactions est utilisé par les établissements de santé pour transmettre des demandes de renseignements sur les avantages de soins de santé et l’éligibilité des souscripteurs aux institutions financières et aux agences gouvernementales.
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Admissibilité aux soins de santé/ réponse aux prestations (271). Son objectif principal est de répondre aux demandes de renseignements sur les prestations de soins de santé et l’éligibilité associées à un souscripteur ou à une personne à charge. Comme la transaction précédente, elle est utilisée par les établissements de santé pour transmettre des informations aux institutions financières et aux agences gouvernementales.
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Demande de statut de réclamation pour soins de santé (276). Cette transaction est utilisée par les fournisseurs de soins de santé pour demander ou vérifier le statut des soins de santé précédemment soumis à un payeur, comme une compagnie d’assurance.
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Notification de l’état des demandes de soins de santé (277). Il sert à rendre compte de l’état des réclamations (transactions EDI 837) précédemment soumises par les fournisseurs. L’EDI 277 est utilisé par les payeurs de soins de santé et les compagnies d’assurance.
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Informations sur l’examen des services de santé (278). Il est utilisé par les hôpitaux pour demander une autorisation à un payeur, comme une compagnie d’assurance.
La liste de transactions EDI comprend également un Ensemble de transactions d’accusé de réception Fonctionnel EDI (997). Mais il ne couvre aucune signification sémantique des informations codées dans les ensembles de transactions. Il n’est nécessaire que pour le traitement des ensembles de transactions X12.
Que signifie l’EDI dans la facturation médicale
La facturation médicale est un processus complexe en raison de la complexité de la facturation et du codage et des nombreuses parties différentes qui doivent être impliquées. La normalisation est particulièrement importante ici pour éviter de se perdre dans un grand nombre de services, de procédures et de diagnostics.
Les fournisseurs de soins de santé utilisent une réclamation de soins de santé X12 HIPAA 837 pour demander le paiement à un fournisseur d’assurance maladie. Un processus de facturation médicale commence par une demande du fournisseur de soins et se termine par une réponse du payeur. Voici comment cela se passe:
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Étape 1. Enquête. Les fournisseurs de soins font une demande qui comprend le numéro d’identification du membre, la date de naissance et l’identification du payeur. Dans la plupart des cas, il passe par une chambre d’échange, un intermédiaire utilisé pour aider à reformater les réclamations pour les rendre conformes à la norme HIPAA, mais il peut également atteindre directement un payeur. Le rôle du centre d’échange est de faciliter les enquêtes auprès des payeurs.
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Étape 2. Réponse. Lorsqu’un payeur reçoit une demande, il répond à l’intermédiaire (centre d’échange) qui, à son tour, envoie les données au système du fournisseur de soins. S’il y a une erreur dans les données, le fournisseur de soins la corrige et la soumet à nouveau au centre d’échange.
Sans l’échange électronique de données médicales, toutes ces transactions seraient beaucoup plus difficiles à gérer car les différents systèmes des fournisseurs et des assureurs utiliseraient des formats de données différents. C’était initialement le cas, et les processus de paiement et de versement des soins de santé ont pris des semaines, en particulier lorsque certaines erreurs se sont produites dans le processus. La simplification du processus de facturation médicale n’est pas le seul aspect positif de la mise en œuvre de l’EDI. Examinons d’autres avantages auxquels une organisation peut s’attendre lorsqu’elle utilise des formats EDI HIPAA.
Les avantages de l’intégration de l’EDI
L’échange de données électroniques sur les soins de santé est devenu un élément essentiel de la chaîne d’approvisionnement des soins de santé, permettant aux prestataires de soins de santé et aux institutions d’assurance de fonctionner et de communiquer plus efficacement. Examinons les principaux avantages de la mise en œuvre de l’EDI.
Normalisation
L’utilisation de formats normalisés garantit le transfert sécurisé et efficace des informations sur la santé des patients (RPS). Depuis l’introduction de l’EDI pour les soins de santé, la qualité globale des données s’est grandement améliorée car elle pousse toutes les parties à suivre des normes universelles au lieu d’utiliser une grande variété de formats.
Réduction des dépenses administratives
L’EDI Santé réduit les coûts de traitement des documents (p. ex., achats de papier, de formulaires, de fournitures et d’affranchissement) car la plupart des données sont numérisées. Le Groupe de travail sur l’échange de données informatisé (WEDI) estime que l’adoption de l’EDI peut aider les organisations de soins de santé à économiser 1 $ par réclamation pour les régimes de santé, 1,49 for pour les médecins, 0 $.86 pour les hôpitaux et 0,83 $ pour les autres parties.
Haut niveau de sécurité
L’utilisation de transactions EDI pour le secteur de la santé garantit des transmissions de données sécurisées entre les parties autorisées, les fournitures, les assureurs et les patients. Tout d’abord, en raison de la cartographie EDI — le processus de transformation des fichiers métier au format EDI. Puisque les informations ne sont pas transmises de manière lisible par l’homme, le risque de fuites de données est minimisé. Deuxièmement, les lois HIPAA exigent que seuls les utilisateurs autorisés puissent accéder aux informations. Troisièmement, tous les fichiers sont partagés à l’aide du transfert de fichiers B2B via des protocoles sécurisés, tels que AS2, MLLP et SFTP.
Précision améliorée
Les solutions logicielles HIPAA EDI rationalisent les transactions essentielles dans les organisations médicales. Outre une efficacité accrue, il en résulte un nombre réduit d’erreurs humaines, y compris des fautes de frappe, des entrées incorrectes ou des télécopies / courriers perdus. En outre, tous les fichiers EDI passent par un processus de test et de validation à grain fin. Un système appelé Niveaux Snip est utilisé pour valider les fichiers EDI des soins de santé sur sept niveaux afin de s’assurer qu’ils fournissent toutes les informations nécessaires.
Amélioration de la productivité
L’EDI Santé augmente la productivité en permettant des transactions de données immédiates avec plusieurs parties. Il minimise également les refus et les demandes de reprise et élimine le besoin de confirmer que la partie destinataire a obtenu les informations. En conséquence, les destinataires obtiennent les données requises plus rapidement et sans erreurs, ce qui réduit la charge administrative et aide les travailleurs de la santé à passer leur temps plus efficacement.
Comment rendre votre système de santé conforme à l’EDI
Le maintien de la conformité est une tâche essentielle pour les fournisseurs de soins de santé. Avant d’échanger des documents, ils doivent être complètement sûrs que leur logiciel respecte les normes et exigences modernes. Ainsi, que vous construisiez un nouveau logiciel de santé personnalisé ou que vous souhaitiez implémenter l’EDI sur votre logiciel existant, plusieurs aspects importants doivent être pris en compte afin de répondre aux exigences.
Construire une architecture système appropriée
Développer une architecture système robuste ou mettre à niveau l’architecture existante pour:
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Permettre aux utilisateurs de traiter efficacement (stocker, générer, modifier, récupérer et enregistrer) les informations EDI
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Assurer la continuité des activités (mettre en œuvre un système de sauvegarde et des scénarios de résilience)
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Garantir une réponse rapide aux demandes et la réalisation des transactions
L’utilisation du contrôle d’accès basé sur les rôles
est une fonctionnalité essentielle pour sécuriser votre application de soins de santé. Diviser les utilisateurs en groupes et en types (p. ex. administrateurs, fournisseurs de soins, patients, etc.) et leur accorder des droits basés sur les rôles est un must pour protéger les données contre les accès non autorisés.
Utilisant une communication cryptée
Selon les dernières normes des Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), tous les fournisseurs doivent utiliser et maintenir des systèmes / plateformes sécurisés, cryptés et minimisant les risques pour la vie privée et la confidentialité des patients. C’est pourquoi l’utilisation du cryptage est extrêmement importante pour sécuriser les canaux de communication et l’infrastructure et garantir que les informations échangées ne peuvent pas être lues par les cybercriminels, même s’ils les interceptent.
Assurer la sécurité des RPS
Les informations de santé protégées, qu’il s’agisse d’un dossier de santé ou d’un paiement pour des services de santé, sont un élément essentiel de tout système de santé. Vous pouvez le couvrir en implémentant:
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Clés intelligentes, biométrie, identifiants d’utilisateur sécurisés, codes PIN pour rendre les systèmes d’identification des utilisateurs à l’épreuve des hackers et sécurisés
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Précautions, y compris l’accès d’urgence, l’approbation automatique, les alertes de sécurité et les procédures de restauration des données
Le renforcement de la conformité EDI n’est pas un défi. Il nécessite des connaissances et une expertise étendues pour mettre en œuvre correctement des algorithmes de génération de documents (mappage et traduction EDI), de test, de validation et de transfert. Par conséquent, trouver un partenaire de confiance est tout aussi important pour garantir toutes ces exigences.
Se conformer à l’EDI dans votre logiciel de santé avec Demigos
L’intégration de l’EDI est une tâche complexe qui nécessite un haut niveau de compétences en programmation et une connaissance pratique des normes HIPAA. Sans une équipe expérimentée dans le développement des soins de santé, un fournisseur risque d’investir dans un logiciel qui ne remplira pas correctement ses fonctions et peut même entraîner des violations de la loi HIPAA.
Ayant mené à bien un certain nombre de projets de santé, Demigos peut devenir votre partenaire de confiance dans ce domaine. Nos experts peuvent vous consulter sur la mise en œuvre de l’EDI, créer une solution de gestion des soins de santé sur mesure ou affiner votre solution existante, afin qu’elle soit conforme à toutes les exigences réglementaires.
Contactez-nous dès aujourd’hui et nous vous aiderons à profiter des avantages de la mise en œuvre de l’EDI HIPAA.