Si vous êtes couvert par un régime d’avantages sociaux des employés (assurance-vie, pension, santé, prestations de retraite, etc.), et vous travaillez pour un employeur du secteur privé, alors selon toute vraisemblance, votre régime est régi par le règlement ERISA. ERISA peut avoir des ramifications importantes pour vos réclamations d’assurance et le processus par lequel vous pouvez demander un recours approprié dans le cas où vos réclamations sont rejetées à tort.
Qu’est-ce que ERISA ?
La Loi sur la sécurité du revenu de retraite des employés (LSRE) a été promulguée en loi fédérale en 1974 afin d’établir des normes pour les régimes d’avantages sociaux privés des employés. ERISA n’oblige pas les employeurs à parrainer des régimes d’avantages sociaux privés pour leurs employés, mais elle veille à ce que, lorsque les employeurs offrent des régimes d’avantages sociaux, ils respectent divers règlements relatifs à la reddition de comptes, aux rapports, aux obligations fiduciaires, à la conduite, aux divulgations, etc.
Grâce à l’application de la doctrine du commerce interétatique, la réglementation fédérale ERISA s’applique aux régimes d’avantages sociaux des employés, que l’entreprise de l’employeur dépasse ou non les frontières de l’État. Par exemple, une petite entreprise de trois personnes à Miami sera régie par ERISA (en ce qui concerne les régimes d’avantages sociaux offerts par l’employeur), même si l’entreprise ne travaille qu’avec une clientèle basée en Floride.
Vos régimes d’avantages sociaux ne seront pas régis par le règlement ERISA si vous êtes un employé public ou l’employé d’une organisation religieuse qualifiée. ERISA s’applique uniquement aux régimes d’avantages sociaux offerts par des employeurs privés.
Conséquences de l’ERISA pour le refus de réclamation
En tant que demandeur d’assurance, l’ERISA affecte la base et le processus par lesquels vous obtenez des prestations lorsque votre réclamation a été refusée.
Si votre fournisseur d’assurance refuse votre demande de prestations, il doit — conformément au règlement de l’ERISA — vous fournir un avis écrit expliquant en détail les raisons du refus de votre demande et décrivant le processus d’appel de son refus de demande. Vous aurez alors six mois pour interjeter appel auprès de l’assureur. La réglementation de l’ERISA exige que l’assureur vous fournisse toute preuve de dossier raisonnablement pertinente à votre demande de prestations et qu’il vous informe de l’identité de tout expert de l’industrie sur lequel il s’est appuyé lorsqu’il a décidé de refuser votre demande. L’appel est ensuite examiné dans un délai raisonnable (ERISA fixe des délais différents en fonction de la nature de votre demande de prestations). En travaillant avec un avocat d’assurance expérimenté, vous pouvez vous assurer que les retards sont minimisés.
Vous pouvez choisir d’intenter une poursuite contre l’assureur parce que la réclamation a été rejetée à tort. Il est important de noter, cependant, que bien que vous soyez en Floride, votre action en justice sera régie par la loi fédérale et sera plaidée devant un tribunal fédéral.
Si votre régime d’avantages sociaux est couvert par ERISA et que votre demande de règlement a été rejetée à tort, vous pourriez avoir le droit de faire appel du refus et, à défaut d’obtenir un résultat favorable lors du processus d’appel de la demande de règlement, vous pourriez par la suite avoir le droit d’intenter une poursuite contre l’assureur sur la base d’un tel refus. Les litiges en matière d’assurance peuvent cependant être compliqués, et une compréhension experte de la réglementation ERISA, ainsi que des faits particuliers de votre réclamation d’assurance et des circonstances entourant le refus de prestations seront essentielles pour obtenir le recouvrement que vous méritez.
Appelez le 305-577-3996 pour parler avec l’un des avocats expérimentés en assurance invalidité de Miami ici à Ver Ploeg & Marino aujourd’hui.
Partager