Betegközpontú kommunikáció: kifinomult eljárás / BMJ minőség és biztonság

• betegközpontú ellátás
• információs technológia
• bizonyítékokon alapuló orvoslás
• egészségügyi ellátás minőségének javítása
• betegbiztonság
• diagnosztikai hibák

az Orvostudományi Intézet a betegközpontú ellátást a magas színvonalú ellátás egyik alapvető elemeként azonosítja.1 a betegközpontú ellátást úgy határozzák meg, hogy tiszteletben tartják a betegek igényeit, szükségleteit és preferenciáit, hogy a betegek az egyéni körülményeiknek leginkább megfelelő döntéseket hozhassanak az ellátásukban. Tanulmányok azt mutatják, hogy a betegközpontú ellátás javulással jár egészségügyi eredmények, különösen krónikus betegségben szenvedő betegeknél.2-8 úgy tűnik, hogy fontos és könnyű lenne ezt a fajta ellátást biztosítani. De valójában nagyon nehéz jól csinálni.

a betegközpontú ellátás megköveteli az orvosoktól és más egészségügyi szolgáltatóktól, hogy rendelkezzenek a betegek valódi kívánságainak felkeltéséhez szükséges kommunikációs készségekkel, valamint felismerjék és reagáljanak igényeikre és érzelmi aggodalmaikra. Mint minden technikai készség, a kommunikáció egy kifinomult eljárás—amelyet meg kell tanítani és csiszolni az egész karrierje során.

a betegek az ellátásuk minőségét nagyrészt az orvosukkal folytatott beszélgetés során szerzett tapasztalataik alapján értékelik. Amikor a betegek úgy érzik, hogy az orvosok figyelmesen hallgatnak, megértik igényeiket és világos módon adnak tájékoztatást, akkor valószínűleg elégedettek lesznek az ellátásukkal. Mint Fossli Jensen cikkében et al, 9 az ilyen típusú ellátást tapasztaló betegek többsége nagyra értékeli az orvost bármilyen típusú betegelégedettségi kérdőív.Hogy az említett, minden betegelégedettség-mérő eszköz általában erősen ferde eredményeket generál, a betegek rendkívül pozitív minősítést adnak a legtöbb klinikai találkozáshoz. Amikor azonban a betegek úgy érzik, hogy az orvos rohant át a találkozáson, és nem adott nekik elegendő információt, elégedetlenségről számolnak be az ellátásukkal kapcsolatban, és gyakrabban nyújtanak be hivatalos panaszt, vagy akár jogi jogorvoslatot is igénybe vehetnek, ha rossz eredmények is előfordulnak. A laikus sajtóban bővelkednek történetek a jó szándékú orvosok és a keserűen csalódott betegek közötti kommunikáció megszakadásáról. Röviden, a betegek nagy jelentőséget tulajdonítanak az orvoskommunikáció minőségének.

bőséges bizonyítékokkal a kommunikáció fontosságáról a betegek kimenetelére, az ellátással való elégedettségre és még az orvosi jogi kockázatra is, nem beszélve a betegek belső értékéről, azt gondolnánk, hogy a kommunikációs készségek jelentős figyelmet kapnak-az orvosi képzés során, sőt talán még a folyamatos értékelés és fejlesztés részeként is folyamatos szakmai fejlesztési tevékenységek. Valójában, a betegközpontú kommunikáció készségeit ritkán tanítják annak ellenére, hogy régóta felhívják a figyelmet erre a kérdésre.10 11

az orvostanhallgatók megtanulják a történelem felvételét, de ez a tanítás elsősorban a diagnózis felállításához szükséges információk gyűjtésének alapvető készségeire összpontosít. A posztgraduális képzés során a lakosok tovább fejlesztik diagnosztikai és irányítási készségeiket a betegek gondozásában tapasztalat és felügyelet alapján. De a gyakornokok ritkán kapnak kommunikációs oktatást vagy konkrét visszajelzést kommunikátorként nyújtott teljesítményükről. Ezenkívül szinte nincs lehetőség a gyakorló orvosok számára új kommunikációs készségek elsajátítására. Még ha ilyen lehetőségek is fennálltak, az orvosok nem kapnak szisztematikus visszajelzést a betegekkel való kölcsönhatásukról. Következésképpen a legtöbb orvos nem veszi észre, hogy javíthatja ezeket a készségeket.

ez a figyelem hiánya az új kommunikációs készségek elsajátítására jelentősen eltér az orvosok általános gyakorlatától, akik továbbra is fejlesztik tudásbázisukat az orvostudományban, és egyes szakterületeken új technikai eljárásokat tanulnak—például új, nem invazív endoszkópiát vagy perkután szívtechnikákat. Az orvosok elismerik az új információk és technikai készségek megszerzését szakmai tevékenységük részeként karrierjük során. Ezzel szemben általában nem tekintik folyamatos szakmai fejlődésük részének a hatékony kommunikáció megtanulását kihívást jelentő helyzetekben—mint például a betegek bizonytalan orvosi körülmények között történő összetett döntések meghozatalának segítése, az orvosi hibák felfedése vagy a Breaking bad és a lehangoló hírek—. A legtöbb orvos feltételezi, hogy már jól csinálják ezeket a dolgokat.

Fossli Jensen et al9 megállapította, hogy mind a betegek, mind a kommunikáció szakértői értékelői egy maroknyi orvost gyengének találtak kommunikációs készségükben. Mivel a betegek ritkán értékelik rosszul orvosaikat, ez a csoport meglehetősen extrém kiugró értékekből áll, akiknek nincs alapvető kommunikációs készségük. Ezeknek az orvosoknak egyértelműen visszajelzésre és utasításokra van szükségük. Valószínűleg nincsenek tisztában a hiányosságaikkal—Honnan várnák el tőlük, hogy tudják, amikor képességeiket valószínűleg nem értékelték a képzés befejezése óta (és valószínűleg még a képzés során sem)?

a szerzők azt sugallják, hogy nem csak a ‘kiugró’, hanem minden orvos számára előnyös lehet a kommunikációs képzés, beleértve néhány visszajelzést a készségeikről. A folyamatos minőségfejlesztés szellemében minden orvos áttekintheti teljesítményét a rutin kommunikáció során, és bizonyos területeken minőségjavítási tervet dolgozhat ki. Minden orvos felmérheti képességeit a betegközpontú kommunikáció rutin aspektusaiban: gyógyító kapcsolatok elősegítése, információcsere, érzelmekre való reagálás, bizonytalanság kezelése, döntések meghozatala és önigazgatás lehetővé tétele. Ezenkívül magasabb szintű készségeket is fejleszthetnek, mint például a hibák feltárása—a legtöbb orvos soha nem tanult készségeket ezen a területen.10 12 13 Ez a fajta tanulás leginkább a megfigyelés, a visszacsatolás és az önreflexió valamilyen módszerével történik. Mint minden más típusú eljárás megtanulása, a kommunikációs készségek gyakorlást, visszajelzést és ismételt fejlesztési kísérleteket igényelnek. Egy nemrégiben készült áttekintés10 módszereket javasol az orvostanulók különböző szintjeinek képzésére.

hogyan mérhetjük legjobban a betegközpontú kommunikációt? Többféle módszer létezik, többek között: a tanárok közvetlen megfigyelése, videokazetta vagy hangszalag elemzése szakértők által, szabványosított betegek a speciális készségek tesztelésére, valamint a betegek elégedettségének és panaszainak figyelemmel kísérése.11 14 a látogatásokat azonban logisztikailag nehéz videóra venni, a közvetlen megfigyelés pedig költséges. A leggyakrabban használt módszer a betegek tapasztalatainak értékelése értékelés alapján, ezek közül a leggyakoribb az egészségügyi szolgáltatók és rendszerek fogyasztói értékelése (Cahps) felmérés.15 a cahps betegfelmérése hat különálló elemet tartalmaz, amelyek mindegyike a kommunikáció egy aspektusát értékeli (pl. ‘legutóbbi látogatása során ez az orvos könnyen érthető utasításokat adott neked…?), valamint a fossli Jensen et al.9

a CAHPS kutatása azt mutatja, hogy orvosonként 45 kérdőívre van szükség az orvos szintű megbízhatósági együttható eléréséhez 0,70-olyan megbízhatósági szint, amely minden olyan magas tétes értékeléshez szükséges, mint a nyilvános jelentéstétel vagy az orvos fizetése.15 az alacsonyabb orvosi szintű megbízhatóság ellenére azonban a felmérések alacsonyabb száma elfogadható lehet az orvosoknak adott formatív visszajelzésekhez. Továbbá, az egyes CAHPS-tételek értékelése visszajelzést adhat a konkrét kommunikációs készségekről a minőség javítása érdekében. Valójában ezt az értékelési módszert az Egyesült Államok tanúsító testületei használják a tanúsítási folyamat fenntartásának részeként, és az orvosok a betegek elégedettségi értékelése alapján választhatják a gyakorlat javítását.

az orvosok néha kifejezik azt az aggodalmat, hogy a hatékony kommunikáció időbe telik—ami hiányzik a nyomás miatt, hogy egy nap alatt több beteget lássanak. Kétségtelen, hogy a hatékony kommunikáció időt igényel. Hogyan lehet elmondani egy betegnek, hogy új rákos diagnózisa van, majd sietni a szobából? A betegek aggodalmainak meghallgatása, a betegek aggodalmainak kezelése és a betegek segítése annak eldöntésében, hogy kockázatos eljárásokon mennek-e keresztül. Az idő önmagában azonban nem biztosítja a hatékony kommunikációt-a készségek elengedhetetlenek.

ha arra törekszünk, hogy a legmagasabb színvonalú ellátást nyújtsuk betegeinknek, meg kell tanulnunk ezeket a készségeket, és rutinszerűen gyakorolnunk kell őket. Ugyanazokat a Minőségfejlesztési stratégiákat kell alkalmaznunk ezeknek a készségeknek a csiszolására, mint a gyakorlatunk más aspektusaira. A beteg kérdőívek a visszajelzés egyik forrása, amely segíthet a fejlődésben. A videofelvételek, 16 a standardizált betegekkel17 rendszeresen megfigyelt kölcsönhatások, valamint a több forrásból származó visszajelzések18 további eszközöket biztosítanak az értékeléshez. Bármilyen eszközt is használunk, rendszeresen gyűjtenünk kell az adatokat, elemeznünk kell az eredményeket a társakkal összehasonlítva, és folyamatosan javítanunk kell—örökre.