New York államban Ön vagy szolgáltatási díj (FFS) vagy menedzselt gondozási terv útján kapja meg egészségügyi szolgáltatásait. Ha beiratkozott az FFS Medicaid-be vagy az eredeti Medicare-be, ez azt jelenti, hogy bármely szolgáltatóhoz vagy kórházhoz fordulhat, amely elfogadja a biztosítását, és a Medicaid vagy a Medicare fizet minden nyújtott szolgáltatásért. Az FFS-től eltérően, ha beiratkozott egy kezelt gondozási tervbe, bizonyos szabályokat be kell tartania az orvosi ellátás eléréséhez. A menedzselt ellátási tervek szerződést kötnek a szolgáltatókkal és a kórházakkal, hogy gondoskodjanak tagjaikról. Az alábbiakban felsoroljuk a New York államban kínált menedzselt gondozási tervek különböző típusait. Minden kezelt gondozási tervbe beiratkozott személynek joga van panaszt vagy fellebbezést benyújtani, ha úgy gondolja, hogy megtagadták tőlük a jogosult szolgáltatást.
a kezelt gondozási terv által lefedett kiegészítő szolgáltatásokkal kapcsolatos további információkért keresse fel a tag kézikönyvét, vagy vegye fel a kapcsolatot a CHA-val a 888-614-5400 telefonszámon.
Health Maintenance Organization (HMO)
egy Health Maintenance Organization (HMO) tervben a jelentkezőknek hálózaton belüli szolgáltatókat kell használniuk, és nem kaphatnak hálózaton kívüli lefedettséget, kivéve vészhelyzet esetén vagy előzetes engedélyezés után. A beiratkozottaknak a tervbe való beiratkozás után egy bizonyos időn belül ki kell választaniuk egy HMO-ban egy alapellátó orvost, vagy a terv választ egyet az Ön számára. Az alapellátási orvosoktól beutalókra lehet szükség ahhoz, hogy szakembert láthassanak, és a beiratkozók állandó beutalót kérhetnek, ha egy meghatározott ideig látniuk kell a szakembert. A beiratkozóknak bizonyos szolgáltatások igénybevétele előtt előzetes engedélyt vagy előzetes jóváhagyást kell kapniuk a tervüktől.
ha beiratkozott egy Medicaid menedzselt gondozási tervbe, az alapvető tervbe vagy a Gyermekegészségügyi pluszba, akkor valószínűleg beiratkozott egy HMO tervbe.
Exclusive Provider Organization (EPO)
a managed care plan egy másik típusa Az Exclusive Provider Organization (EPO). A HMO-tervhez hasonlóan az EPO-tervek megkövetelik a beiratkozóktól, hogy hálózaton belüli szolgáltatókat használjanak, és nem kaphatnak hálózaton kívüli lefedettséget, kivéve vészhelyzetben vagy előzetes engedélyezés után. A beiratkozottaknak azonban nem kell választaniuk az alapellátási orvost, és általában nincs szükség áttételre a szakember felkereséséhez. A beiratkozóknak bizonyos szolgáltatások igénybevétele előtt előzetes engedélyt vagy előzetes jóváhagyást kell kapniuk a tervüktől.
preferált szolgáltató szervezet (PPO)
a HMO-któl és az EPO-któl eltérően az előnyben részesített szolgáltató szervezetek (PPO-k) bármilyen okból lehetővé teszik a beiratkozók számára, hogy hálózaton kívüli szolgáltatókat használjanak, de a terv általában a szolgáltatások hálózaton kívüli költségeinek csak 70-80%-át fizeti a terv “megengedett” összege alapján. A beiratkozott fizeti a további 20-30% – ot együttbiztosítás formájában, plusz a hálózaton kívüli szolgáltató által felszámított díjat, amely meghaladja a “megengedett” összeget. Ezt a fenti összeget “egyenlegszámlázásnak” nevezzük (lásd a kulcsfogalmak részt). A PPO-val a beiratkozóknak nem kell választaniuk az alapellátási orvost, és az áttétel nem szükséges ahhoz, hogy szakembert láthassanak. A beiratkozóknak bizonyos szolgáltatások igénybevétele előtt előzetes engedélyt vagy előzetes jóváhagyást kell kapniuk a tervüktől.
szolgáltatási terv (POS)
a szolgáltatási terv vagy POS egy hibrid terv, amely mind a HMO, mind a PPO terv jellemzőit tartalmazza. A POS-tervek lehetővé teszik a beiratkozók számára, hogy hálózaton kívüli szolgáltatókat használjanak, de ha ezt megteszik, maguknak kell fizetniük a költségek nagy részét, kivéve, ha az alapellátási orvosuk egy adott hálózaton kívüli szakemberhez utalja őket. A beiratkozóknak a tervbe való beiratkozás után egy bizonyos időn belül ki kell választaniuk az alapellátási orvost, de a szakemberek felkereséséhez nincs szükség áttételre. A beiratkozóknak bizonyos szolgáltatások igénybevétele előtt előzetes engedélyt vagy előzetes jóváhagyást kell kapniuk a tervüktől.