mi az EDI az egészségügyben: jelentősége és hogyan kell végrehajtani

hatalmas számú dokumentum, tonna papír és több száz visszaküldött követelés—így nézett ki az egészségügyi ágazat az elektronikus adatcsere (EDI) bevezetése előtt. Az EDI használata az egészségügyben segíti az orvosi szervezeteket az adatcsere biztosításában, gyorsabb adatforgalmat biztosít, és kiküszöböli a követeléskezelési késedelmeket. Mindez az EDI megvalósítását a magas színvonalú ellátás biztosításának döntő részévé teszi.

akár új egészségügyi megoldást fejleszt, akár EDI szoftverrel rendelkezik, de nem működik megfelelően—ez a cikk segít felfedezni:

• mi az EDI és hogyan használják az orvosi szervezetek

• az egészségügyi elektronikus adatcsere előnyei

• hogyan lehet integrálni az EDI-t egy egészségügyi szoftverrendszerbe

de mielőtt belemerülnénk mindezekbe a szempontokba, röviden fedjük le, mi az EDI.

mi az EDI az egészségügyben?

az elektronikus adatcsere az egészségügyben biztonságos módja az adatok továbbításának az egészségügyi intézmények, a biztosítók és a betegek között a megállapított üzenetformátumok és szabványok segítségével.

az EDI bevezetése az 1960-as évekre nyúlik vissza, amikor több mint 400 különböző szabvány volt használatban. A konverziós hibák, a gyenge interoperabilitás, a magas informatikai költségek és a biztonsági hiányosságok akkoriban gyakori problémák voltak. Az EDI végrehajtása megoldotta ezeket a problémákat, biztosítva a gyors és zökkenőmentes adatátvitelt és-értelmezést.

ma az orvosi információkat elektronikus úton cserélő, fedett szervezetek (azaz egészségügyi tervek, elszámolóházak és gondozók) kötelesek egységes szabványokat alkalmazni minden egészségügyi EDI tranzakcióra a HIPAA EDI szabály szerint. A HIPAA EDI megfelelés azt jelenti, hogy a szervezetek ASC X12 protokollt használnak a HIPAA dokumentumok (azaz az egészségre érzékeny információkat tartalmazó dokumentumok) küldésekor.

mivel a HIPAA EDI tranzakciók egyetlen elfogadható formátuma, az ASC X12 protokoll biztosítja az orvosi adatok biztonságát és pontosságát. Megköveteli, hogy az átvitelben részt vevő valamennyi entitás kövesse a konkrét adatspecifikációkat. Különösen, mielőtt az információt továbbítják a vevő számítógépre, számítógépes (nem emberi) nyelvre alakítják át. Ezenkívül az összes dokumentációs készlet szabványosított kódokkal van hozzárendelve.

szabványosított EDI dokumentumok előállításához és általános üzleti formátumokba történő lefordításához a szervezetek HIPAA EDI szoftvermegoldásokat használnak.

olvassa el még: Hogyan készítsünk egészségügyi szoftvert HIPAA-kompatibilis

egészségügyi EDI tranzakciós típusok

általában az egészségügyi ágazat szervezetei tízféle HIPAA elektronikus adatcsere-tranzakciót használnak:

• egészségügyi követelés tranzakciós készlet (837). Lehetővé teszi az egészségügyi szolgáltatók és a betegek számára, hogy egészségügyi igényekkel kapcsolatos információkat nyújtsanak be, és információkat találjanak.

• kiskereskedelmi gyógyszertár követelés tranzakció. Lehetővé teszi az egészségügyi szakemberek és a szabályozó ügynökségek számára, hogy kiskereskedelmi gyógyszertári igényeket nyújtsanak be. Azt is lehetővé teszi számukra, hogy a kiskereskedelmi gyógyszertári szolgáltatásokra és a számlázási fizetési információkra vonatkozó igényeket továbbítsák a fizetőknek.

• egészségügyi követelés fizetési / tanácsadási tranzakciókészlet (835). A biztosítók arra használják, hogy kifizetéseket hajtsanak végre, és az ellátások magyarázata (EOB) átutalási tanácsot küldjenek az egészségügyi szolgáltatóknak.

• előnyök beiratkozási és karbantartási készlet (834). Ezt a munkáltatók, szakszervezetek, kormányzati szervek, biztosítási ügynökségek, egyesületek vagy egészségügyi szervezetek használják, akik kártérítést fizetnek. Célja, hogy a tagokat felvegye egy egészségügyi ellátási tervbe.

• bérszámfejtés levonva és egyéb csoportos díjfizetés a biztosítási termékekért (820). Ez a tranzakció a biztosítási termékek díjfizetésére szolgál, és az egészségügyi intézmények arra használják, hogy információkat küldjenek a pénzügyi szervezeteknek.

• egészségügyi ellátásra való jogosultság/ellátás vizsgálata (270). Ezt a tranzakciós készletet az egészségügyi intézmények arra használják, hogy az egészségügyi ellátásokra és az előfizetői jogosultságra vonatkozó kérdéseket továbbítsák a pénzügyi intézményeknek és a kormányzati szerveknek.

• egészségügyi ellátásra való jogosultságra / ellátásra adott válasz (271). Fő célja, hogy válaszoljon az előfizetővel vagy eltartottal kapcsolatos egészségügyi ellátásokra és jogosultságra vonatkozó kérésekre. Az előző tranzakcióhoz hasonlóan az egészségügyi intézmények arra használják, hogy információkat továbbítsanak a pénzügyi intézményeknek és a kormányzati szerveknek.

• egészségügyi igény státusza iránti kérelem (276). Ezt a tranzakciót az egészségügyi szolgáltatók arra használják, hogy kérjék vagy ellenőrizzék az egészségügyi ellátás állapotát, amelyet korábban benyújtottak egy fizetőnek, például egy biztosítótársaságnak.

• egészségügyi igény státuszáról szóló értesítés (277). A szolgáltatók által korábban benyújtott követelések (EDI 837 tranzakciók) állapotáról szóló jelentésekre szolgál. Az EDI 277-et az egészségügyi fizetők és a biztosítótársaságok használják.

• egészségügyi szolgáltatások áttekintése (278). A kórházak arra használják, hogy engedélyt kérjenek egy megbízótól, például egy biztosítótól.

az EDI Tranzakciók listája tartalmazza az EDI funkcionális nyugtázási Tranzakciókészletet (997) is. De nem terjed ki a tranzakciós készletekben kódolt információk szemantikai jelentésére. Csak az X12 tranzakciókészlet feldolgozásához szükséges.

mit jelent az EDI az orvosi számlázásban?

az orvosi számlázás összetett folyamat a számlázás és a kódolás összetettsége, valamint a sok különböző fél bevonása miatt. A szabványosítás különösen fontos itt, hogy elkerüljük a rengeteg szolgáltatás, eljárás és diagnózis eltévedését.

az egészségügyi szolgáltatók az X12 HIPAA 837 Healthcare igényt használják az egészségbiztosító fizetésének kérésére. Az orvosi számlázási folyamat a gondozó megkeresésével kezdődik, és a fizető fél válaszával zárul. Itt van, hogyan történik:

• 1. lépés. Vizsgálat. A gondozók vizsgálatot végeznek, amely magában foglalja a tag azonosító számát, a születési dátumot és a megbízó azonosítóját. A legtöbb esetben egy elszámolóházon megy keresztül, amely egy közvetítő, aki segítséget nyújt a HIPAA szabványnak való megfelelés érdekében, de közvetlenül elérheti a fizetőt is. Az elszámolóház feladata, hogy megkönnyítse a fizetők felé irányuló megkereséseket.

• 2. lépés. Válasz. Amikor a megbízó megkeresést kap, válaszol a közvetítőnek (elszámolóház), amely viszont elküldi az adatokat az ápoló rendszerének. Ha hiba van az adatokban, a gondozó kijavítja és újra elküldi az elszámolóháznak.

orvosi elektronikus adatcsere használata nélkül ezeket a tranzakciókat sokkal nehezebb lenne kezelni, mivel a szolgáltatók és biztosítók különböző rendszerei eltérő adatformátumokat használnának. Kezdetben ez volt a helyzet, és az egészségügyi fizetési és átutalási folyamatok hetekig tartottak, különösen akkor, amikor néhány hiba történt a folyamatban. Az orvosi számlázási folyamat egyszerűsítése nem az egyetlen pozitív szempont az EDI megvalósításában. Nézzünk meg néhány egyéb előnyt, amelyet egy szervezet elvárhat, ha HIPAA EDI formátumokat használ.

az EDI integráció előnyei

egészségügy az elektronikus adatcsere az egészségügyi ellátási lánc létfontosságú részévé vált, lehetővé téve az egészségügyi szolgáltatók és biztosítóintézetek számára a hatékonyabb működést és kommunikációt. Nézzük meg azokat a fő előnyöket, amelyeket az EDI megvalósítása hoz az asztalra.

szabványosítás

szabványosított formátumok használata biztosítja a beteg-egészségügyi információk (PHI) biztonságos és hatékony továbbítását. Az EDI egészségügyi bevezetése óta az Általános adatminőség jelentősen javult, mivel minden felet arra késztet, hogy a sokféle formátum használata helyett az egyetemes szabványokat kövesse.

alacsonyabb adminisztratív költségek

az egészségügyi EDI csökkenti a dokumentumok feldolgozásának (pl. papír, nyomtatványok, kellékek és postaköltségek) kezelési költségeit, mivel az adatok nagy része digitalizálódik. A Workgroup for Electronic Data Interchange (Wedi) becslése szerint az EDI elfogadása segíthet az egészségügyi szervezeteknek 1 dollár megtakarításban az egészségügyi tervek iránti igényenként, 1,49 Dollár az orvosok számára, 0 dollár.86 a kórházaknak, és 0,83 dollár a többi pártnak.

magas szintű biztonság

az EDI tranzakciók használata az egészségügyi ágazatban garantálja a biztonságos adatátvitelt a felhatalmazott felek, kellékek, biztosítók és betegek között. Először is, az EDI mapping miatt—az üzleti fájlok EDI formátumba történő átalakításának folyamata. Mivel az információkat nem ember által olvasható módon továbbítják, az adatszivárgás kockázata minimálisra csökken. Másodszor, a HIPAA-törvények előírják, hogy csak az engedélyezett felhasználók férhetnek hozzá az információkhoz. Harmadszor, az összes fájlt B2B fájlátvitel segítségével osztják meg biztonságos protokollokon, például AS2, MLLP és SFTP.

fokozott pontosság

a HIPAA EDI szoftvermegoldások egyszerűsítik az alapvető tranzakciókat az orvosi szervezetekben. A megnövekedett hatékonyság mellett alacsonyabb számú emberi hibát eredményez, beleértve az elírásokat, a helytelen bejegyzéseket vagy az elveszett faxokat/leveleket. Ezenkívül minden EDI fájl finom szemcsés tesztelési és érvényesítési folyamaton megy keresztül. Az Snip szintek nevű rendszert az egészségügyi EDI fájlok hét szinten történő érvényesítésére használják annak biztosítása érdekében, hogy minden szükséges információt megadjanak.

jobb termelékenység

az egészségügyi EDI növeli a termelékenységet azáltal, hogy lehetővé teszi az azonnali adatátvitelt több fél számára. Minimalizálja a visszautasításokat és az átdolgozási kérelmeket, és kiküszöböli annak szükségességét, hogy megerősítse, hogy a fogadó fél megkapta az információkat. Ennek eredményeként a címzettek gyorsabban és hibátlanul kapják meg a szükséges adatokat, ami csökkenti az adminisztratív terheket, és segíti az egészségügyi dolgozókat abban, hogy hatékonyabban töltsék el idejüket.

hogyan lehet az egészségügyi rendszer EDI-kompatibilis

a megfelelés fenntartása kritikus feladat az egészségügyi szolgáltatók számára. A dokumentumok cseréje előtt teljesen meg kell győződniük arról, hogy szoftverük megfelel-e a modern szabványoknak és követelményeknek. Tehát akár új egyedi egészségügyi szoftvert épít, akár az EDI-t szeretné megvalósítani a meglévőhöz, számos fontos szempontra kell figyelni a követelmények betartása érdekében.

megfelelő rendszerarchitektúra kiépítése

robusztus rendszerarchitektúra kifejlesztése vagy a meglévők frissítése:

• lehetővé teszi a felhasználók számára az EDI-információk hatékony feldolgozását (tárolása, generálása, módosítása, visszakeresése és mentése)

• az üzletmenet folytonosságának biztosítása (biztonsági rendszer és ellenálló képességi forgatókönyvek megvalósítása)

• gyors válaszadás a kérésekre és a tranzakciók befejezése

a szerepalapú hozzáférés használata

a hozzáférés-vezérlés kritikus funkció az egészségügyi alkalmazás biztonságossá tételéhez. A felhasználók csoportokra és típusokra osztása (pl. adminisztrátorok, gondozók, betegek stb.) és szerepalapú jogok megadása elengedhetetlen az adatok jogosulatlan hozzáférés elleni védelme érdekében.

titkosított kommunikáció használata

a Medicare legfrissebb Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) szabványai szerint minden szolgáltatónak biztonságos, titkosított rendszereket/platformokat kell használnia és fenntartania, és minimalizálnia kell a betegek magánéletét és titkosságát. Ezért a titkosítás használata rendkívül fontos a kommunikációs csatornák és az infrastruktúra biztonsága érdekében, és garantálja, hogy a kicserélt információkat a kiberbűnözők nem olvashatják el, még akkor sem, ha elfogják.

a PHI biztonságának megőrzése

a védett egészségügyi információk, legyen az egészségügyi nyilvántartás vagy az egészségügyi szolgáltatások kifizetése, minden egészségügyi rendszer alapvető eleme. Tudod fedezni végrehajtásával:

• intelligens kulcsok, biometrikus adatok, biztonságos felhasználói azonosítók, csapok a felhasználói azonosító rendszerek hackerbiztossá és biztonságossá tételéhez

• óvintézkedések, beleértve a vészhelyzeti hozzáférést, az automatikus kijelentkezést, a biztonsági riasztásokat és az adatok helyreállítási eljárásait

épület EDI megfelelés nem egy cakewalk. Széles körű tudást és szakértelmet igényel a dokumentumgenerálás (EDI leképezés és fordítás), tesztelés, validálás és átviteli algoritmusok megfelelő végrehajtásához. Ennélfogva, megbízható partner megtalálása ugyanolyan fontos ezen követelmények biztosításához.

megfelel az EDI-nek az egészségügyi szoftverben a Demigos-szal

az EDI integrálása összetett feladat, amely magas szintű programozási készségeket és a HIPAA szabványok gyakorlati ismeretét igényli. Az egészségügyi fejlesztésben tapasztalt csapat nélkül a Szolgáltató kockázatot vállal olyan szoftverekbe történő befektetésre, amelyek nem fogják megfelelően ellátni a funkcióit, és akár HIPAA-jogsértésekhez is vezethetnek.

számos egészségügyi projekt sikeres befejezése után a Demigos megbízható partnerévé válhat ezen a területen. Szakértőink konzultálhatnak Önnel az EDI bevezetéséről, személyre szabott egészségügyi menedzsment megoldást hozhatnak létre, vagy finomhangolhatják a meglévőt, hogy megfeleljen az összes szabályozási követelménynek.

vegye fel velünk a kapcsolatot még ma, és segítünk a HIPAA EDI megvalósításának előnyeinek kihasználásában.