kezdeti pszichiátriai SZAPPANJEGYZET sablon
a pszichiátriai szappan (szubjektív, objektív,értékelési és terv) jegyzet kitöltésének különböző módjai vannak. Ez egy sablon, amelynek célja, hogy végigvezeti Önt, miközben folytatja a szappan stílusának fejlesztését a pszichiátriai gyakorlatban.
kritériumok klinikai Megjegyzések
tájékozott beleegyezés a betegnek adott tájékozott beleegyezés a pszichiátriai interjú folyamatáról és a pszichiátriai/pszichoterápiás kezelésről. Szóbeli és írásbeli hozzájárulás megszerzése. Szubjektív ellenőrizze a beteg nevét: DOB:
kiskorú: kíséri:
demográfia:
nem Azonosító Megjegyzés:
CC:
HPI:
releváns kórtörténet az Egyesült Államokban Record és a beteg: X
az értékelés során: a beteg X-ként írja le a hangulatát, és jelezte, hogy időben rosszabbodott.
a beteg önértékelése tisztességesnek tűnik,nem jelentettek túlzott bűntudatot, nem jelentettek anhedoniát, nem jelentettek alvászavarokat, nem jelentettek étvágyváltozást, nem jelentettek libido zavarokat,nem jelentettek változást az energiában, nem jelentettek változást a koncentrációban vagy a memóriában.
a beteg nem számol be fokozott aktivitásról, izgatottságról, kockázatvállalási magatartásról, nyomás alatt álló beszédről vagy eufóriáról.A beteg nem számol be túlzott félelmekről, aggodalmakról vagy pánikrohamokról.A beteg nem számol be hallucinációkról, téveszmékről, rögeszmékről vagy kényszerekről. Megfigyelték,hogy a beteg aktivitási szintje, figyelem-és koncentrációs szintje a normál határokon belül van. A beteg nem jelent tüneteketétési rendellenesség. Nincs közelmúltbeli fogyás vagy nyereség. A beteg nem jelent acharacterológiai tüneteket.
SI/ HI/ AV: a beteg jelenleg tagadja az öngyilkossági gondolatokat, tagadja a SIBx-et, tagadja a gyilkossági gondolatokat, tagadja az erőszakos viselkedést, tagadja a nem megfelelő/illegális magatartást.
ellenőrizze a beteg nevét,
hozzárendelt azonosító szám (e., orvosi nyilvántartási szám), születési dátum, telefonszám, szociális biztonságszám,cím, fénykép.
Includedemographics, chiefpanasz, szubjektívinformációk a betegtől, nevek és másokkapcsolataiazinterjúban.
HPI:
, korábbi orvosi Éspszichiátriai történelem,jelenlegi gyógyszerek,korábbi pszichológiai Medtrials,allergia.
Társadalomtörténet, Családtörténet.A rendszerek felülvizsgálata – ROS) – ha a ROS negatív, “ROSnoncontributory” vagy”ros negatíva kivétel…”
allergia: NKDFA.(gyógyszeres kezelés & amp; Élelmiszer)
korábbi orvosi Hx:Kórtörténet: tagadja a szív -, légzőszervi, endokrin és neurológiai problémákat, beleértve a történelem fejsérülését.A beteg tagadja a krónikus fertőzés anamnézisét, beleértve az MRSA-t, a TBC-t, a HIV-t és a Hep C-t.sebészeti előzmények nem jelentettek műtéti előzményeket
korábbi pszichiátriai HX:korábbi pszichiátriai diagnózisok : Nincs jelentett.Leírja a betegség lefolyását.Korábbi gyógyszeres vizsgálatok: egyik sem jelentett.
biztonsági aggályok: az önmagával szembeni erőszak története: egyik sem jelentettaz erőszak története másoknak: egyik sem jelentetthallgatási hallucinációk: vizuális hallucinációk:
a mentálhigiénés kezelés története tárgyalt:a járóbeteg-kezelés története: nem jelentettelőző pszichiátriai kórházi kezelések: nem jelentettprior szerhasználat kezelése: nem jelentett
Trauma története: az ügyfél nem számol be a trauma történetéről, beleértve a bántalmazást, a családon belüli erőszakot, a tanúkatzavaró események.
szerhasználat: az ügyfél tagadja a nikotin/dohánytermékek használatát vagy függőségét.Az ügyfél nem jelent visszaélést vagy függést az ETOH-tól vagy más tiltott drogoktól.
jelenlegi gyógyszerek: nincs jelenlegi gyógyszer.(Fogamzásgátlók): Kiegészítők:
korábbi Psych med vizsgálatok:
Family Medical Hx:
Family Psychiatric HX:Anyagfelhasználássuicidespsychiatric diagnózisok/hospitalizationDevelopmental diagnózisok
Social History:
a beteg együttműködő és beszélgető, akut szorongás nélkül jelenik meg, és teljesen orientált x 4. A beteg felöltözöttaz életkornak és az évszaknak megfelelően. A pszichomotoros aktivitás a normál értéken belül jelenik meg.Szemkontaktust mutat be, befolyásolja -,, jelentett “x”hangulattal. Beszéd:, sebesség, hangerő/hang with.TC: A tartalom kiváltotta, öngyilkossági gondolatok és gyilkossági gondolatok.Folyamat jelenik meg , ,.A megismerés nagymértékben érintetlennek tűnik a figyelem span & amp; koncentráció andaverage fund of knowledge.Megjelenik az ítélet. Insight jelenik meg
a beteg képes megfogalmazni szükségleteit, motivált a megfelelés és a gyógyszeres kezelés betartása érdekében.A beteg hajlandó és képes részt venni a kezelés, a diszpozíció és a mentesítés tervezésében.
diagnosztikai vizsgálatok: 6. PHQ, pszichiátriai értékelés
Értékelés DSM5 diagnózis: BNO-10 kódok
Dx:-Dx: -Dx: –
beteg úgy tűnik, hogy a képesség/kapacitás reagál a pszichiátriai gyógyszerekre / pszichoterápiára, és úgy tűnik, hogy szükség van a gyógyszerekre / pszichoterápiára, és hajlandó fenntartani a ragaszkodót.Felülvizsgálta a lehetséges kockázatokat & előnyök, fekete doboz figyelmeztetések és alternatívák, beleértve a csökkenő kezelést.
tartalmazza a megállapítások, diagnózis anddifferenciál (DSM-és bármely más medicaldiagnosis) együtticd-10 kódok,kezelési lehetőségek,és a beteg inputreg treatmentopciókat (ha lehetséges), beleértve az akadályokat, hogya kezelés.
Tájékoztatott Hozzájárulási Terv Fekvőbeteg: Pszichiátriai. Elismeri, hogy X, mint egy HPI. Becsült tartózkodás 3-5 nap
a beteg viselkedése. A beteg valószínűleg
tartalmaz egy konkrét tervet, beleértve a & gyógyszereket; adagolás& amp; titrálási megfontolások, megrendelt laboratóriumi munka,
pszichiátriai és orvosi ellátókhoz történő beutalások, terápiás ajánlások,holisztikus lehetőségek és komplimentáris terápiák, és a döntéseihez való Arány. Includeamikor legközelebb látni akarja a beteget.Ennek az átfogó tervnek közvetlenül az Ön értékeléséhez kell kapcsolódnia, és magában kell foglalnia a betegoktatást is.
jelenleg kockázatot jelent önmagára és másokra nézve.A beteg abnormális érzékelése, és úgy tűnik, hogy reagál a belső ingerekre.
farmakológiai beavatkozások: beleértve a dózis, útvonal, és a gyakoriság és a nem-farmakológiai:
6 nincs változás a jelenlegi gyógyszeres kezelés, a táblázatban felsorolt, ebben az időben, vagy.. kiváló lehetőség sok nő számára, akik bármilyen menstruációs ciklus panaszt tapasztalnak. Általában 50 mg-ot kezdek, és 100-6-8-ra lépek. f / u 2 héten belül kezdetben, majd 6-8 hetente. Cbteducation, beleértve az egészségfejlesztést, karbantartás, pszichoszociális igények stb.a gyógyszeres kezelés fontossága a jelenlegi dohányzásról tárgyalt. NRT jelzett.
GmbH biztonságtechnikai tervezés, stb. megbeszélik a romló sx-et, és mikor kell kapcsolatba lépni az irodával vagy jelentést tenni az EDReferrals-nak: endokrinológus a cukorbetegek számárakövetés, beleértve a klinikára való visszatérést (RTC) időkerettel és okkal, valamint minden olyan laboratóriumot, amelyre szükség van a nextvisit 2 hét
☒ > 50% időt töltött tanácsadás / koordinációs ellátás.
pszichoterápiában töltött idő 18 perc
a látogatás 55 percig tartott
a látogatás számlázási kódjai: XXXXXX
____
név, cím
dátum: idő: X 6158>