ニューヨーク州では、fee-for-service(FFS)またはマネージドケアプランを通じてヘルスケアサービスを受けることができます。 あなたはFfsメディケイドまたはオリジナルメディケアに登録されている場合、これはあなたがあなたの保険を受け入れ、メディケイドやメディケア FFSとは異なり、管理されたケアプランに登録されている場合は、医療にアクセスするために一定の規則に従う必要があります。 管理されたケアプランは、そのメンバーのためのケアを提供するために、プロバイダや病院との契約を持っています。 以下は、ニューヨーク州で提供される管理されたケアプランの異なるタイプの一般的なリストです。 すべてのマネージドケアプランの登録者は、彼らが権利を与えられているサービスを拒否されたと信じている場合、苦情または上訴を提出する権利を
マネージドケアプランの対象となる追加サービスの詳細については、会員ハンドブックを参照するか、888-614-5400までCHAにお問い合わせください。
Health Maintenance Organization(hmo)
Health Maintenance Organization(hmo)プランでは、登録者はネットワーク内プロバイダーを使用する必要があり、緊急時または事前の承認後を除き、ネットワーク外のカバレ 登録者は、計画に登録した後、一定の期間内にhmoのプライマリケア医師を選択する必要があります。 専門家に会うためにはプライマリケア医からの紹介が必要な場合があり、特定の期間専門家に会う必要がある場合は、登録者が立って紹介を要求することができます。 登録者は、特定のサービスを受ける前に、事前の承認または計画からの事前の承認を得る必要があります。
Medicaid Managed Care plan、Essential Plan、Child Health Plusに登録されている場合は、HMOプランに登録されている可能性があります。
排他的プロバイダー組織(EPO)
別のタイプのマネージドケアプランは、排他的プロバイダー組織、またはEPOです。 HMOプランと同様に、EPOプランでは、登録者がネットワーク内プロバイダーを使用する必要があり、緊急時または事前の承認後を除いて、ネットワーク外のカバ ただし、登録者はプライマリケア医を選択する必要はなく、専門家に会うためには一般的に紹介は必要ありません。 登録者は、特定のサービスを受ける前に、事前の承認または計画からの事前の承認を得る必要があります。
Preferred Provider Organization(PPO)
HmoやEpoとは異なり、Preferred Provider Organization(Ppo)は、登録者が何らかの理由でネットワーク外プロバイダを使用することを許可していますが、プランの”許可”額に基づ 登録者は、共同保険の形で追加の20-30％に加えて、”許可された”量を超えているネットワーク外のプロバイダによる料金を支払うことになります。 この上記の金額は”残高請求”と呼ばれます（主な用語のセクションを参照）。 PPOでは、登録者はプライマリケア医師を選択する必要はなく、専門家に会うために紹介は必要ありません。 登録者は、特定のサービスを受ける前に、事前の承認または計画からの事前の承認を得る必要があります。
ポイント-オブ-サービス-プラン(POS)
ポイント-オブ-サービス-プラン(POS)は、HMOプランとPPOプランの両方の機能を備えたハイブリッド-プランです。 POSの計画は登録者がネットワークの提供者を使用することを可能にするがそうすればプライマリケアの医者が特定のネットワークの専門家にそれらを参照しなければ費用の多くを彼ら自身支払わなければならない。 登録者は、計画に登録した後、一定の期間内にプライマリケア医師を選択する必要がありますが、紹介は専門家を見るために必要とされていません。 登録者は、特定のサービスを受ける前に、事前の承認または計画からの事前の承認を得る必要があります。