初期精神科石鹸ノートテンプレート
精神科石鹸（主観的、客観的、評価、計画）ノートを完成させるにはさまざまな方法があります。 これは、あなたが精神科の練習の設定であなたのスタイルを開発し続けるようにあなたを導くためのものであるテンプレートです。
基準臨床ノート
インフォームドコンセント精神科面接プロセスおよび精神科/心理療法治療について患者に与えられたインフォームドコンセント。 口頭および書面による同意が得られた。 患者のリスク、利益、および（治療計画の議論中に追加の同意を検討する）主観的検証患者名：DOB：
マイナー：同行：
人口統計学：
性別識別子注：
CC：
HPI：
記録内の関連そして患者さんから: 評価中のX
:患者は自分の気分をXと表現し、時間の経過とともに悪化していることを示した。
患者の自尊心は公正で、過度の罪悪感が報告されていない、無髄症が報告されていない、睡眠障害が報告されていない、食欲の変化が報告されていない、リビド障害が報告されていない、エネルギーの変化が報告されていない、濃度や記憶の変化が報告されていない。
患者は、活動の増加、興奮、リスクテイク行動、圧迫された発言、または幸福感を報告していません。患者は過度の恐怖、心配、またはパニック発作を報告しません。患者は幻覚、妄想、強迫観念または強迫を報告しません。 患者の活動レベル、注意および集中は正常範囲内であることが観察された。 患者はofeating無秩序の徴候を報告しません。 最近の体重減少や利益はありません。 患者はacharacterological性質の徴候を報告しません。
SI/こんにちは/AV:患者の現在を否定の自殺を思,否定SIBx,否定homicidalを醸,否定violentbehavior,否定不/不正な行為です。
患者の確認:名前、
割り当てられた識別番号(e.、医療記録番号）、生年月日、電話番号、社会保障番号、住所、写真。
には、写真、chiefcomplaint、患者からの主観的な情報、他の人の名前と関係が含まれています。
HPI:
、過去の医療および精神医学の歴史、現在の薬、以前の精神医学、アレルギー。
社会史、家族史。システムのレビュー(ROS)-ROSが負である場合,”ROSnoncontributory,”または”を除いて負のROS…”
（薬&、食品
、食品
、食品&、食品&、食品&、食品&、食品
過去の精神科Hx：以前の精神科診断：報告されていない。病気の経過を説明します。以前の投薬試験：報告されたものはありません。
安全上の懸念:自己への暴力の歴史:報告なし他者への暴力の歴史:報告なし聴覚幻覚:視覚幻覚:
メンタルヘルス治療の歴史議論:外来治療の歴史:報告されていない前の精神科入院:報告されていないprior薬物乱用治療:報告されていない
外傷歴:クライ
物質使用:クライアントは、ニコチン/タバコ製品の使用または依存を拒否します。クライアントは、ETOHおよびその他の違法薬物の乱用または依存を報告しません。
現在の薬：現在の薬はありません。（避妊薬）：サプリメント:
過去の精神医学試験:
家族医療Hx:
家族精神医学Hx:物質使用suicidespsychiatric診断/入院開発診断
社会歴:
患者は協力的で精通しており、急性苦痛なしで出現し、完全に指向されているx4。 患者は年齢および季節のために適切に服を着せられます。 精神運動活動は正常内に現れる。”X”の報告された気分で、アイコンタクト、影響を与える-、、と提示します。 スピーチ:、率、容積/調子with.TC：コンテンツ、自殺念慮と殺人念慮を誘発しました。プロセスが表示され、、。認知は注意スパン&知識の集中と平均基金で著しく無傷で表示されます。判断が現れます。 洞察は、
患者はニーズを明確にすることができ、投薬レジメンの遵守と遵守のための動機づけられているようです。患者は喜んで治療、処分、および退院計画に参加することができます。
診断テスト：≤PHQ-9、精神医学的評価
評価DSM5診断：ICD-10コード付き
Dx：-Dx：-Dx: –
患者精神医学/心理療法に応答する能力/能力が表示され、薬物/心理療法の必要性に表示され、支持を維持するために喜んで。レビューされた潜在的なリスク&利益、ブラックボックス警告、および治療の減少を含む代替。
あなたの所見、診断および分化（DSMおよびその他の医療診断）、icd-10コード、治療オプション、および患者の入力治療オプション（可能であれば）、治療への障害を含
HPIごとにXに認めています。 推定滞在3-5日
患者は行動のあることが判明した。 患者の可能性が高い
には、特定の計画が含まれています,includmedications&投薬&titrationconsiderations,labwork ordered,
精神科および医療プロバイダーへの紹介,therapyrecommendations,ホリスティックオプションandcomplimentarytherapies,andrationale for yourdecisions. 次の患者を見てください。このcomprehensiveplanはyourAssessment andinclude patienteducationにrelatedirectlyべきである。
は、この時点で自己にリスクをもたらし、他の人にリスクをもたらします。患者の異常な知覚は、内部刺激に応答するように見える。
薬理学的介入：投与量、経路、頻度および非薬理学的介入を含む：
†現時点では、チャートに記載されているように、現在の投薬に変更はありません†または。. 任意の月経周期の苦情を経験する多くの女性のための優れたオプションです。 私は通常50mgで始まり、100週6-8に移動します。 最初は2週間以内にf/u、その後6-8週間ごとに。健康増進、維持、心理社会的ニーズを含むCBTEducationのための心理療法の紹介②薬物療法の重要性③現在のタバコの使用について議論しました。 NRTが示された。
☒ >50%の時間は心配の相談/調整を使った。
精神療法に費やされた時間18分
訪問が55分続いた
訪問の請求コード：XXXXXX
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名前、タイトル
日付：時間：X þÿ