Initial Psychiatric SOAP Note Template
Det er forskjellige måter å fullføre En Psychiatric SOAP (Subjektiv, Objektiv,Vurdering Og Plan) Notat på. Dette er en mal som er ment å veilede deg som du fortsetter todevelop din STIL AV SÅPE i psykiatrisk praksis innstilling.
Kriterier Kliniske Merknader
Informert Samtykke Informert samtykke gitt til pasient om psykiatrisk intervjuprosess og psykiatrisk / psykoterapi behandling. Muntlig Og Skriftlig samtykke innhentet. Pasient evnen / kapasiteten til å reagere og ser ut til risiko, fordeler Og (vil gjennomgå ytterligere samtykke under behandlingsplan diskusjon)Subjektiv Verifisere Pasientens Navn: DOB:
Mindreårig:Ledsaget av:
Demografisk:
Kjønnsidentifikator Merk:
CC:
Hpi:
Relevant historie i opptak og fra pasient: X
Under vurdering: Pasienten beskriver sitt humør Som X og indikerte at det har blitt verre I TIDE.
pasientens selvtillit synes rettferdig, ingen rapporterte følelser av overdreven skyld, ingen rapportert anhedonia, rapporterer ikke søvnforstyrrelser, rapporterer ikke endring i appetitt, rapporterer ikkelibido forstyrrelser, rapporterer ikke endring i energi, ingen rapporterte endringer i konsentrasjon eller minne.
Pasienten rapporterer ikke økt aktivitet, agitasjon, risikotaking, presset tale eller eufori.Pasienten rapporterer ikke overdreven frykt, bekymringer eller panikkanfall.Pasienten rapporterer ikke hallusinasjoner, vrangforestillinger, tvangstanker eller tvangshandlinger. Pasientens aktivitetsnivå, oppmerksomhet og konsentrasjon ble observert å være innenfor normale grenser. Pasienten rapporterer ikke symptomer påspiseforstyrrelse. Det er ingen nylig vekttap eller gevinst. Pasienten rapporterer ikke symptomer på akarakterologisk natur.
Si/ HI/ AV: Pasient for tiden benekter selvmordstanker, benekter SIBx, benekter drapstanker, benekter violentoppførsel, benekter upassende / ulovlig atferd.
Bekreft Pasient: Navn,
tilordnet identifikasjonsnummer (e., medisinsk rekordnummer), Fødselsdato, Telefonnummer, Sosial sikkerhetnummer, Adresse, Bilde.
Inkludertemografi, chiefclaint, subjectiveinformation from thepatient, navn ogrelations of otherspresent in theinterview.
HPI:
, Tidligere Medisinsk ogpsykiatrisk Historie,Nåværende Medisiner,Tidligere Psykiatriske Medtrialer, Allergier.
Sosialhistorie, Familiehistorie.Gjennomgang Av Systemer (ROS) – HVIS ROS ernegativ, «ROSnoncontributory» eller » ROS negativ medunntak av…»
Allergier: NKDFA.(medisiner & amp; mat)
Tidligere Medisinsk Hx:Medisinsk historie: Benekter hjerte -, respiratoriske, endokrine og nevrologiske problemer, inkludert historie hodeskade.Pasient benekter historie med kronisk infeksjon, inkludert MRSA, TB, HIV Og Hep C. Kirurgisk historie ingen kirurgisk historie rapportert
Tidligere Psykiatriske hx:Tidligere psykiatriske diagnoser : ingen rapportert.Beskriver sykdomsforløpet.Tidligere medisinforsøk : ingen rapportert.
sikkerhetsbekymringer: Historie Om Vold til Seg selv: ingen rapporterthistorie Om Vold Til Andre: ingen rapporterthuditory Hallusinasjoner: Visuelle Hallusinasjoner:
Mental helse behandling historie diskutert: historie poliklinisk behandling: ikke rapporterttidligere psykiatriske sykehusinnleggelser: ikke rapportertprior rusmisbruk behandling: ikke rapportert
Traumehistorie: Klienten rapporterer ikke traumehistorie inkludert misbruk, vold i hjemmet, vitne tilforstyrrende hendelser.
Stoffbruk: Klienten nekter bruk eller avhengighet av nikotin / tobakksprodukter.Kunden rapporterer ikke misbruk av eller avhengighet AV ETOH, og andre illegale rusmidler.
Nåværende Medisiner: Ingen nåværende medisiner.(Prevensjonsmidler): Kosttilskudd:
Tidligere Psykiatriske Forsøk:
Familiemedisinsk Hx:
Familiepsykiatriske Hx: Stoffbruksuiksiologiske diagnoser / sykehusinnleggelseutviklingsdiagnoser
Sosial Historie:
Pasienten er samarbeidsvillig og fortrolig, vises uten akutt nød og fullt orientert x 4. Pasienten er påkleddtilpasset alder og årstid. Psykomotorisk aktivitet vises innenfor normal.Presenterer med øyekontakt, påvirke -,, med rapportert humør av «x». Tale:, hastighet, volum / tone with.TC innhold fremkalt, selvmordstanker og mordtanker.Prosessen vises,,.Kognisjon vises grovt intakt med oppmerksomhetsspenn &konsentrasjon og gjennomsnittlig kunnskapsfond.Dommen vises. Insight vises
pasienten er i stand til å artikulere behov, er motivert for overholdelse og overholdelse av medisineringsregime.Pasienten er villig og i stand til å delta med behandling, disposisjon og utslippsplanlegging.
Diagnostisk testing: PHQ-9, psykiatrisk vurdering
Vurdering Dsm5 Diagnose: MED ICD-10 koder
Dx: -Dx: – Dx: –
Pasient evnen/kapasiteten ser ut til å reagere på psykiatrisk medisinering/psykoterapi og ser ut til behovet for medisiner / psykoterapeuter og villig til å opprettholde tilhenger.Anmeldt potensielle risikoer & fordeler, Svart Boks advarsler og alternativer, inkludert fallende behandling.
Inkluder dine funn, diagnose anddifferentials (DSM-og andre medisinske diagnoser) sammen medicd – 10 koder, behandlingsalternativer og pasientinngang angående behandlingsalternativer (hvis mulig), inkludert hindringer for behandling.
Informert Samtykkeplan Innleggelse: Psykiatrisk. Innrømmer Å X som PER HPI. Estimert opphold 3-5 dager
Pasienten er funnet å være og av atferd. Pasient sannsynlig
Inkluder en spesifikk plan, inkludert medisiner&og dosering&og titreringskonsentrasjoner, labwork bestilt,
henvisninger til psykiatriske og medisinske leverandører, terapirecommendations,holistiske alternativer og complimentaryterapier, andrasjonale for dine beslutninger. Inkluderernår du vil se pasienten neste.Denne omfattende planen bør relatedirectly til din vurdering og inkludere pasientutdanning.
utgjør en risiko for seg selv og en risiko for andre på dette tidspunktet.Pasientens unormale oppfatninger og ser ut til å reagere på interne stimuli.
Farmakologiske intervensjoner: inkludert dosering, rute og frekvens og ikke-farmakologiske:
Ingen endringer i gjeldende medisinering, som oppført i figuren, på dette tidspunktet eller. er et utmerket alternativ for mange kvinner som opplever menstruasjonssyklusklager. Jeg starter vanligvis på 50 mg og flytter til 100 uke 6-8. f / u innen 2 uker først deretter hver 6-8 uker. Psykoterapi henvisning til CBTEducation, inkludert helsefremmende, vedlikehold og psykososiale behov betydningen av medisinering Diskutert gjeldende tobakksbruk. NRT angitt.
Sikkerhetsplanlegging Diskuter forverring av sx og Når man skal kontakte kontoret eller rapportere til EDReferrals: endokrinolog for diabetesoppfølging, inkludert retur til klinikk (RTC) med tidsramme og grunn og eventuelle laboratorier som trengs for nestebesøk 2 uker
☒ > 50% tid brukt rådgivning / koordinering av omsorg.
tid brukt I Psykoterapi 18 minutter
Besøk varte 55 minutter
Faktureringskoder for besøk: XXXXXX
____
NAVN, TITTEL
Dato: Klokkeslett: X þÿ