Pasientsentrert kommunikasjon | en sofistikert prosedyre / BMJ Kvalitet Og Sikkerhet

• Pasientsentrert behandling
• informasjonsteknologi
• evidensbasert medisin
• kvalitetsforbedring av helsetjenester
• pasientsikkerhet
• diagnostiske feil

Institutt for Medisin identifiserer pasientsentrert behandling som et av de viktigste elementene i høykvalitetspleie.1 de definerer pasientsentrert omsorg som ‘å respektere og svare på pasientens ønsker, behov og preferanser, slik at pasientene kan ta valg i sin omsorg som passer best til deres individuelle forhold’. Studier viser at pasientsentrert behandling er assosiert med bedre helseutfall, spesielt hos pasienter med kroniske sykdommer.2-8 det virker som om det ville være både viktig og lett å levere denne typen omsorg. Men faktisk er det veldig vanskelig å gjøre det bra.

pasientsentrert omsorg krever at leger og annet helsepersonell har kommunikasjonsevner for å fremkalle pasientenes sanne ønsker og å gjenkjenne og svare på både deres behov og deres følelsesmessige bekymringer. Så mye som noen tekniske ferdigheter, er kommunikasjon en sofistikert prosedyre—en som må læres og finpusset gjennom hele sin karriere.

Pasienter vurderer kvaliteten på deres omsorg i stor grad gjennom deres erfaringer med å snakke med sine leger. Når pasientene føler at legene lytter nøye, forstår deres behov og gir informasjon på en klar måte, er de mest sannsynlig fornøyd med deres omsorg. Som i artikkelen Av Fossli Jensen et al,9 de fleste pasienter som opplever denne type omsorg vil rangere legen høyt på alle typer pasienttilfredshet spørreskjema.Når det er sagt, har alle måleverktøy for pasienttilfredshet en tendens til å generere svært skjeve resultater, med pasienter som tilordner svært positive karakterer til de fleste kliniske møter. Men når pasientene føler at legen rushed gjennom møtet og ikke ga dem nok informasjon, rapporterer de misnøye med deres omsorg og oftere legger inn formelle klager eller til og med søker juridisk bruk når dårlige utfall også oppstår. Historier florerer i lay pressen om sammenbrudd i kommunikasjon mellom velmenende leger og bittert skuffet pasienter. Kort sagt, pasienter legger stor vekt på kvaliteten på legekommunikasjonen.

med rikelig bevis på viktigheten av kommunikasjon til pasientutfall, tilfredshet med omsorg og til og med medisinsk risiko, ikke bry deg om egenverdien for pasienter, ville man tro at kommunikasjonsevner ville få betydelig oppmerksomhet—under medisinsk trening og kanskje til og med pågående vurdering og forbedring som en del av kontinuerlig faglig utviklingsaktiviteter. Faktisk læres ferdighetene til pasientsentrert kommunikasjon sjelden til tross for langvarige krav om oppmerksomhet til dette problemet.10 11

Medisinstudenter lærer å ta en historie, men denne undervisningen fokuserer primært på de grunnleggende ferdighetene til å samle inn informasjon som er nødvendig for å stille en diagnose. Under videreutdanning utvikler innbyggerne sine diagnostiske og ledelsesevner for å ta vare på pasienter ved erfaring og tilsyn. Men sjelden får traineer instruksjon i kommunikasjon eller spesifikk tilbakemelding på deres ytelse som kommunikatorer. Videre finnes det nesten ingen muligheter for praktiserende leger å lære nye kommunikasjonsevner. Selv om slike muligheter eksisterte, mottar leger ikke systematisk tilbakemelding om deres samspill med pasienter. Følgelig innser de fleste leger ikke at de kan forbedre disse ferdighetene.

denne mangelen på oppmerksomhet til å lære nye kommunikasjonsevner skiller seg markant fra vanlig praksis av leger som fortsetter å finpusse sin kunnskapsbase i medisinsk vitenskap og, i noen spesialiteter, for å lære nye tekniske prosedyrer-som nye ikke-invasiv endoskopi eller perkutane hjerte teknikker. Leger anerkjenner oppkjøpet av ny informasjon og tekniske ferdigheter som en del av deres faglige aktiviteter over deres karriere levetid. Derimot ser de generelt ikke på å lære å kommunisere effektivt i utfordrende situasjoner—som å hjelpe pasienter med å gjøre komplekse valg i forhold til medisinsk usikkerhet, avsløre medisinske feil eller bryte dårlige og plagsomme nyheter—som en del av deres fortsatte faglige utvikling. De fleste leger antar at de allerede gjør disse tingene bra.

Fossli Jensen et al9 finne at både pasienter og sakkyndige sakkyndige i kommunikasjon identifisert en håndfull leger som svak i sine kommunikasjonsevner. Siden pasienter sjelden vurderer sine leger dårlig, består denne gruppen av ganske ekstreme uteliggere som mangler grunnleggende kommunikasjonsevner. Disse legene trenger klart tilbakemelding og instruksjon. Mest sannsynlig er de uvitende om deres mangler-hvordan ville de forventes å vite når deres ferdigheter mest sannsynlig ikke har blitt vurdert siden de avsluttet treningen (og muligens ikke engang under trening)?

forfatterne foreslår at ikke bare’ outliers’, men alle leger kan dra nytte av kommunikasjonstrening, inkludert tilbakemelding på deres ferdigheter. I en ånd av kontinuerlig kvalitetsforbedring kunne alle leger gjennomgå deres ytelse på rutinemessig kommunikasjon og utvikle en kvalitetsforbedringsplan på enkelte områder. Alle leger kan vurdere sine ferdigheter i rutinemessige aspekter av pasientsentrert kommunikasjon: fremme helbredende relasjoner, utveksle informasjon, svare på følelser, håndtere usikkerhet, ta beslutninger og muliggjøre selvforvaltning. I tillegg kan de finpusse høyere nivå ferdigheter som å avsløre feil-de fleste leger har aldri lært ferdigheter på dette området.10 12 13 denne typen læring skjer best ved hjelp av en metode for observasjon, tilbakemelding og selvrefleksjon. Som å lære noen annen type prosedyre, kommunikasjonsferdigheter krever praksis, tilbakemeldinger og gjentatte forsøk på å forbedre. En fersk review10 foreslår metoder for å gi opplæring for ulike nivåer av lege elever.

hvordan kan vi best måle pasientsentrert kommunikasjon? Flere metoder eksisterer, inkludert: direkte observasjon av lærere, videobånd eller lydbåndanalyse av eksperter, standardiserte pasienter for å teste spesifikke ferdigheter, og overvåking av både pasienttilfredshet og pasientklager.11 14 det er imidlertid logistisk vanskelig å videobesøk og direkte observasjon er dyrt. Den mest brukte metoden er måling av pasientopplevelsen basert på rangeringer, og Den vanligste av disse er Forbrukervurdering av Helsepersonell og Systemer (CAHPS) undersøkelse.15 CAHPS pasientundersøkelse inneholder seks diskrete elementer, hver vurdering et aspekt av kommunikasjon (f. eks. ‘under ditt siste besøk, ga denne legen deg enkle å forstå instruksjoner…?’), og den generelle tilfredshet element som Brukes Av Fossli Jensen et al.9

cahps-forskning viser at 45 spørreskjemaer per lege er nødvendige for å oppnå en pålitelighetskoeffisient på legenivå på 0,70 – et pålitelighetsnivå som trengs for enhver evaluering av høy innsats som offentlig rapportering eller legebetaling.15 lavere antall undersøkelser kan imidlertid være akseptabelt, til tross for lavere pålitelighet på legenivå, for formativ tilbakemelding til leger. I tillegg kan vurderinger på de enkelte CAHPS-elementene gi tilbakemelding om spesifikke kommunikasjonsevner for kvalitetsforbedringsformål. Faktisk brukes denne vurderingsmetoden av sertifiseringsstyrene I USA som en Del av Vedlikehold Av Sertifiseringsprosessen, og leger kan velge å gjennomføre praksisforbedring basert på pasienttilfredshetsgrader.

Leger uttrykker noen ganger bekymring for at effektiv kommunikasjon tar tid-noe som mangler med presset for å se flere pasienter på en dag. Effektiv kommunikasjon krever tid. Hvordan kan man fortelle en pasient at han eller hun har en ny diagnose av kreft og deretter skynde seg ut av rommet? Å lytte til pasientens bekymringer, ta opp pasientens bekymringer og hjelpe pasientene til å avgjøre om de skal gjennomgå risikable prosedyrer eller ikke, krever tid. Men tid alene sikrer ikke effektiv kommunikasjon-ferdigheter er avgjørende.

hvis vi søker å gi den høyeste kvaliteten på omsorg til våre pasienter, må vi lære disse ferdighetene og praktisere dem rutinemessig. Vi må bruke de samme kvalitetsforbedringsstrategiene for å finslipe disse ferdighetene som vi gjør på andre aspekter av vår praksis. Pasient spørreskjemaer er en kilde til tilbakemelding som kan hjelpe oss med å forbedre oss. Videoopptak, 16 periodiske observerte interaksjoner med standardiserte pasienter17 og bruk av multisource-tilbakemelding18 gir andre verktøy for vurdering. Uansett hvilke verktøy vi bruker, bør vi samle inn data regelmessig, analysere resultatene sammenlignet med jevnaldrende og fortsette å forbedre oss—for alltid.