I New York State mottar du enten helsetjenester gjennom fee-for-service (FFS) eller en administrert omsorgsplan. Hvis DU er registrert I FFS Medicaid Eller Original Medicare, betyr dette at du kan gå til hvilken som helst leverandør eller sykehus som aksepterer forsikringen din, Og Medicaid eller Medicare vil betale for hver tjeneste som tilbys. I motsetning TIL FFS, hvis du er registrert i en administrert omsorgsplan, må du følge visse regler for å få tilgang til medisinsk behandling. Administrerte omsorgsplaner har kontrakter med leverandører og sykehus for å gi omsorg for sine medlemmer. Nedenfor er en generell liste over de ulike typer administrerte omsorgsplaner som tilbys I New York State. Alle administrerte omsorgsplaner har rett til å sende inn klage eller klage hvis de mener at de har blitt nektet en tjeneste de har rett til.
for mer informasjon om tilleggstjenester som dekkes av din managed care plan, se medlemshåndboken eller kontakt CHA på 888-614-5400.
Health Maintenance Organization (Hmo)
i En Health Maintenance Organization (Hmo) – plan kreves det at enrollere bruker leverandører i nettverket og kan ikke motta dekning utenfor nettverket, unntatt i nødstilfeller eller etter forhåndsgodkjenning. Enrollees er pålagt å velge en primærpleie lege i EN HMO innen en viss tidsramme etter å ha registrert seg i planen, eller planen vil velge en for deg. Henvisninger kan være nødvendig fra fastleger for å se en spesialist, og enrollees kan be om en stående henvisning hvis de trenger å se spesialisten for en bestemt tidsperiode. Enrollees er også pålagt å få forhåndsgodkjenning eller forhåndsgodkjenning fra planen før de mottar visse tjenester.
Hvis Du er registrert i En Medicaid Managed Care plan, Essential Plan, Eller Child Health Plus, er du sannsynligvis registrert i EN HMO plan.
Exclusive Provider Organization (EPO)
En Annen type managed care plan er En Exclusive Provider Organization, ELLER EPO. SOM med EN HMO-plan, KREVER EPO-planer at enrollere bruker leverandører i nettverket og kan ikke motta dekning utenfor nettverket, unntatt i nødstilfeller eller etter forhåndsgodkjenning. Men enrollees er ikke nødvendig å velge en primær omsorg lege, og henvisninger er vanligvis ikke nødvendig for å se en spesialist. Enrollees er pålagt å få forhåndsgodkjenning eller forhåndsgodkjenning fra planen før de mottar visse tjenester.
Foretrukket Leverandørorganisasjon (Ppo)
I Motsetning Til HMOs og EPOs, Tillater Foretrukne Leverandørorganisasjoner (Ppoer) at enrollere bruker leverandører utenfor nettverket av en hvilken som helst grunn, men planen betaler vanligvis bare 70 til 80% av kostnaden for tjenester utenfor nettverket basert på planens «tillatte» beløp. Enrollee betaler de ekstra 20 til 30% i form av medforsikring pluss eventuelle kostnader fra leverandøren utenfor nettverket som er over «tillatt» beløp. Dette beløpet ovenfor kalles «balansefakturering» (se Avsnittet Nøkkelbegreper). MED EN PPO, enrollees er ikke nødvendig å velge en primær omsorg lege, og henvisninger er ikke nødvendig for å se en spesialist. Enrollees er pålagt å få forhåndsgodkjenning eller forhåndsgodkjenning fra planen før de mottar visse tjenester.
POINT Of Service Plan (POS)
Et Point Of Service Plan, ELLER POS, er en hybrid plan med funksjoner av både EN HMO og EN PPO plan. POS-planer tillater enrollees å bruke leverandører utenfor nettverket, men hvis de gjør det, må de betale mye av kostnadene selv, med mindre deres primære omsorgslege refererer dem til en bestemt nettverksspesialist. Enrollees er pålagt å velge en primærpleie lege innen en viss tidsramme etter å ha registrert seg i planen, men henvisninger er ikke nødvendig for å se spesialister. Enrollees er pålagt å få forhåndsgodkjenning eller forhåndsgodkjenning fra planen før de mottar visse tjenester.