Initial Psychiatric SOAP Note Template
Ci sono diversi modi in cui completare una nota Psychiatric SOAP (soggettiva, oggettiva,Valutazione e Piano). Questo è un modello che ha lo scopo di guidarti mentre continui a sviluppare il tuo stile di SAPONE nell’impostazione della pratica psichiatrica.
Criteri Note cliniche
Consenso informato Consenso informato dato al paziente sul processo di intervista psichiatrica e sul trattamento psichiatrico/psicoterapeutico. Consenso verbale e scritto ottenuto. Paziente la capacità/capacità di rispondere e appare al rischio, benefici, e (Esaminerà il consenso aggiuntivo durante la discussione piano di trattamento)soggettivo Verificare Nome del paziente: DOB:
Minore:Accompagnato da:
Demografico:
Identificatore di genere Nota:
CC:
HPI:
Storia pertinente record e dal paziente: X
Durante la valutazione: Il paziente descrive il proprio umore come X e ha indicato che è peggiorato nel TEMPO.
L’autostima del paziente appare giusta, nessun senso di colpa eccessivo riportato,nessuna anedonia riportata, non riporta disturbi del sonno, non riporta cambiamenti nell’appetito, non riporta disturbi dellibido, non riporta cambiamenti di energia,nessun cambiamento riportato nella concentrazione o nella memoria.
Il paziente non segnala aumento dell’attività, agitazione, comportamenti di assunzione di rischi, discorsi sotto pressione o euforia.Il paziente non segnala paure eccessive, preoccupazioni o attacchi di panico.Il paziente non riporta allucinazioni, deliri, ossessioni o compulsioni. Il livello di attività,l’attenzione e la concentrazione del paziente sono stati osservati entro i limiti normali. Il paziente non riporta sintomi didisturbo alimentare. Non c’è perdita di peso recente o guadagno. Il paziente non riporta sintomi di natura acaratterologica.
SI/ HI/ AV: Paziente attualmente nega ideazione suicidaria, nega SIBx, nega ideazione omicida, nega violentbehavior, nega comportamenti inappropriati/illegali.
Verifica paziente: Nome,
Numero di identificazione assegnato (e., numero di record medici), Data di nascita,numero di telefono, numero di sicurezza sociale,indirizzo, foto.
Includedemographics, chiefcomplaint, subjectiveinformation from thepatient, names andrelations of otherspresent in theinterview.
HPI:
, Passato andPsychiatric storia medica,farmaci attuali,precedente Psych Medtrials,allergie.
Storia sociale, Storia familiare.Revisione dei sistemi (ROS) – se ROS isnegative, “ROSnoncontributory,” o ” ROS negativo con l’eccezione di…”
Allergie: NKDFA.(farmaci & amp; cibo)
Passato Hx medica:Anamnesi: nega problemi cardiaci, respiratori, endocrini e neurologici, tra cui lesioni alla testa.Il paziente nega la storia di infezione cronica, tra cui MRSA, TB, HIV e Hep C. Storia chirurgica nessuna storia chirurgica riportata
Hx psichiatrico passato:diagnosi psichiatriche precedenti : nessuno riportato.Descrive il corso della malattia.Precedenti studi farmacologici: nessuno riportato.
Problemi di sicurezza: Storia di violenza verso se stessi: nessuno segnalatOstoria di violenza verso gli altri: nessuno segnalatoallucinazioni uditive: Allucinazioni visive:
Storia del trattamento di salute mentale discussa:Storia del trattamento ambulatoriale: non segnalatoprecedenti ricoveri psichiatrici: non segnalatoprior trattamento di abuso di sostanze: non segnalato
Storia del trauma: il cliente non riporta la storia del trauma tra cui abuso, violenza domestica, eventi di testimonianza.
Uso di sostanze: il cliente nega l’uso o la dipendenza da nicotina/prodotti del tabacco.Il Cliente non segnala abuso o dipendenza da ETOH e altre droghe illecite.
Farmaci attuali: nessun farmaco attuale.(Contraccettivi): Integratori:
Passato Psych Med Prove:
Famiglia Medici Hx:
Famiglia Psichiatrica Hx:Sostanza useSuicidesPsychiatric diagnosi/hospitalizationDevelopmental diagnosi
Storia Sociale:
Paziente è cooperativo e dimestichezza, appare privo di acuto disagio, e completamente orientato x 4. Il paziente è vestitoadeguatamente per età e stagione. L’attività psicomotoria appare nel normale.Presenta con contatto visivo, affect -,, con stato d’animo riportato di “x”. Discorso:, tasso, volume / tono with.TC: contenuto suscitato, ideazione suicidaria e ideazione omicida.Appare processo , ,.La cognizione appare grossolanamente intatta con capacità di attenzione & amp; concentrazione e fondo medio di conoscenza.Appare il giudizio. Insight appare
Il paziente è in grado di articolare i bisogni, è motivato per la conformità e l’aderenza al regime farmacologico.Il paziente è disposto e in grado di partecipare con il trattamento, disposizione, e la pianificazione di scarico.
Test diagnostici: NOD PHQ-9, valutazione psichiatrica
Valutazione DSM5 Diagnosi: con codici ICD-10
Dx:- Dx: – Dx: –
Paziente la capacità/capacità sembra rispondere a psychiatricmedications / psychotherapy e sembra alla necessità di farmaci / psychotherapyand disposti a mantenere aderente.Rischi potenziali esaminati & amp; benefici, avvertenze della scatola nera e alternative tra cui il trattamento in declino.
Includi i tuoi risultati, la diagnosi e le differenze (DSM – e qualsiasi altra diagnosi medica) insieme ai codici ICD-10,alle opzioni di trattamento e alle opzioni di trattamento del paziente (se possibile), inclusi gli ostacoli al trattamento.
Consenso informatopiano Stazionario: psichiatrico. Ammette a X come da HPI. Soggiorno stimato 3-5 giorni
Il paziente è risultato essere e di comportamento. Paziente probabile
Include un specificplan, includingmedications & dosando& titrationconsiderations, lavoro di laboratorio ordinato,
rinvii a psychiatricand medicalproviders, therapyrecommendations,andcomplimentarytherapies di opzioni olistiche, andrationale per yourdecisions. Includewhen Lei vorrà tosee il paziente prossimo.Questo comprehensiveplan dovrebbe relatedirectly a Youravalessment andinclude patienteducation.
rappresenta un rischio per sé e un rischio per gli altri in questo momento.Percezioni anormali del paziente e sembrano rispondere a stimoli interni.
Interventi farmacologici: inclusi dosaggio, via e frequenza e non farmacologici:
Non ci sono modifiche al farmaco corrente, come elencato in tabella, in questo momento, or.. è un’opzione eccellente per molte donne che soffrono di disturbi del ciclo mestruale. Di solito inizio da 50 mg e passo a 100 settimane 6-8. f / u entro 2 settimane inizialmente poi ogni 6-8 settimane. Il riferimento di psicoterapia per CBTEducation, compreso promozione di salute, manutenzione e bisogni psicosociali L’importanza di farmaco, ha discusso l’uso corrente del tabacco. NRT indicato.
☒ > 50% tempo trascorso consulenza / coordinamento delle cure.
Tempo trascorso in Psicoterapia 18 minuti
La visita è durata 55 minuti
Codici di fatturazione per la visita:XXXXXX
____
NOME, TITOLO
Data: Ora: X þÿ