Paziente-centrato di comunicazione: una sofisticata procedura | BMJ Qualità e Sicurezza

• La cura centrata sul paziente
• tecnologia dell’informazione
• evidence-based medicine
• assistenza sanitaria di miglioramento della qualità
• la sicurezza del paziente
• errori diagnostici

L’Istituto di Medicina identifica la cura centrata sul paziente come uno degli elementi essenziali di assistenza di alta qualità.1 Definiscono l’assistenza centrata sul paziente come “rispetto e risposta ai desideri, ai bisogni e alle preferenze dei pazienti, in modo che i pazienti possano fare scelte nelle loro cure che meglio si adattano alle loro circostanze individuali”. Gli studi dimostrano che l’assistenza centrata sul paziente è associata a migliori risultati sanitari, in particolare nei pazienti con malattie croniche.2-8 Sembra che sia importante e facile fornire questo tipo di cura. Ma, in realtà, è molto difficile fare bene.

L’assistenza centrata sul paziente richiede ai medici e agli altri operatori sanitari di avere le capacità comunicative per suscitare i veri desideri dei pazienti e riconoscere e rispondere sia ai loro bisogni che alle loro preoccupazioni emotive. Per quanto riguarda qualsiasi abilità tecnica, la comunicazione è una procedura sofisticata, che deve essere insegnata e affinata durante la propria carriera.

I pazienti valutano la qualità delle loro cure in gran parte attraverso le loro esperienze di conversazione con i loro medici. Quando i pazienti sentono che i medici ascoltano attentamente, capiscono i loro bisogni e forniscono informazioni in modo chiaro, è più probabile che siano soddisfatti della loro cura. Come nell’articolo di Fossli Jensen et al,9 la maggior parte dei pazienti che sperimentano questo tipo di cura valuterà il medico altamente su qualsiasi tipo di questionario di soddisfazione del paziente.Detto questo, tutti gli strumenti di misurazione della soddisfazione del paziente tendono a generare risultati altamente distorti, con i pazienti che assegnano valutazioni altamente positive alla maggior parte degli incontri clinici. Tuttavia, quando i pazienti sentono che il medico si è affrettato attraverso l’incontro e non ha dato loro informazioni sufficienti, riferiscono insoddisfazione per la loro cura e più frequentemente presentano reclami formali o addirittura cercano un ricorso legale quando si verificano anche risultati scadenti. Le storie abbondano nella stampa laica su guasti nella comunicazione tra medici ben intenzionati e pazienti amaramente delusi. In breve, i pazienti attribuiscono un grande valore alla qualità della comunicazione del medico.

Con ampie prove dell’importanza della comunicazione per i risultati dei pazienti, la soddisfazione per l’assistenza e persino il rischio medicolegal, non importa il valore intrinseco per i pazienti, si potrebbe pensare che le capacità comunicative riceverebbero una notevole attenzione—durante la formazione medica e forse anche la valutazione e il miglioramento in corso come parte di continue attività di sviluppo professionale. In effetti, le abilità della comunicazione centrata sul paziente vengono raramente insegnate nonostante le richieste di lunga data di attenzione a questo problema.10 11

Gli studenti di medicina imparano a prendere una storia, ma questo insegnamento si concentra principalmente sulle competenze di base della raccolta delle informazioni necessarie per fare una diagnosi. Durante la formazione post-laurea, i residenti sviluppano ulteriormente le loro capacità diagnostiche e gestionali di cura dei pazienti per esperienza e supervisione. Ma raramente i tirocinanti ricevono istruzioni in comunicazione o feedback specifici sulle loro prestazioni come comunicatori. Inoltre, non esistono quasi opportunità per i medici praticanti di apprendere nuove abilità comunicative. Anche se tali opportunità esistessero, i medici non ricevono un feedback sistematico sulle loro interazioni con i pazienti. Di conseguenza, la maggior parte dei medici non si rende conto che potrebbero migliorare queste abilità.

Questa mancanza di attenzione all’apprendimento di nuove capacità comunicative differisce notevolmente dalla pratica comune dei medici che continuano ad affinare la loro base di conoscenze in scienza medica e, in alcune specialità, ad apprendere nuove procedure tecniche—come nuove endoscopie non invasive o tecniche cardiache percutanee. I medici riconoscono l’acquisizione di nuove informazioni e competenze tecniche come parte delle loro attività professionali durante la loro vita professionale. Al contrario, in genere non considerano l’apprendimento come comunicare in modo efficace in situazioni difficili—come aiutare i pazienti a fare scelte complesse in circostanze di incertezza medica, divulgare errori medici o breaking bad e angosciante notizie-come parte del loro continuo sviluppo professionale. La maggior parte dei medici ritengono che già fanno queste cose bene.

Fossli Jensen et al9 trovano che sia i pazienti che gli esperti valutatori della comunicazione hanno identificato una manciata di medici come deboli nelle loro capacità comunicative. Poiché i pazienti raramente valutano male i loro medici, questo gruppo è costituito da valori anomali abbastanza estremi privi di capacità comunicative fondamentali. Questi medici hanno chiaramente bisogno di feedback e istruzioni. Molto probabilmente, non sono consapevoli delle loro carenze—come dovrebbero sapere quando le loro abilità probabilmente non sono state valutate da quando hanno terminato la loro formazione (e forse nemmeno durante l’allenamento)?

Gli autori suggeriscono che non solo i “valori anomali”, ma tutti i medici potrebbero beneficiare della formazione sulla comunicazione, inclusi alcuni feedback sulle loro abilità. Nello spirito del miglioramento continuo della qualità, tutti i medici potrebbero rivedere le loro prestazioni sulla loro comunicazione di routine e sviluppare un piano di miglioramento della qualità in alcune aree. Tutti i medici possono valutare le loro abilità negli aspetti di routine della comunicazione centrata sul paziente: promuovere relazioni di guarigione, scambiare informazioni, rispondere alle emozioni, gestire l’incertezza, prendere decisioni e consentire l’autogestione. Inoltre, possono affinare abilità di livello superiore come rivelare errori-la maggior parte dei medici non ha mai imparato le abilità in questo settore.10 12 13 Questo tipo di apprendimento si verifica meglio utilizzando alcuni metodi di osservazione, feedback e auto-riflessione. Come imparare qualsiasi altro tipo di procedura, le capacità di comunicazione richiedono pratica, feedback e ripetuti tentativi di migliorare. Una recente revisione10 suggerisce metodi per fornire formazione a diversi livelli di studenti medici.

Come possiamo misurare al meglio la comunicazione centrata sul paziente? Esistono più metodi, tra cui: osservazione diretta da parte degli insegnanti, analisi di videocassette o audiotape da parte di esperti, pazienti standardizzati per testare competenze specifiche e monitoraggio sia della soddisfazione del paziente che dei reclami dei pazienti.11 14 Tuttavia, è logisticamente difficile registrare le visite e l’osservazione diretta è costosa. Il metodo più comunemente utilizzato è la misurazione dell’esperienza del paziente in base alle valutazioni e il più comune di questi è l’indagine CAHPS (Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems).15 L’indagine CAHPS paziente comprende sei elementi discreti, ogni valutazione un aspetto della comunicazione (ad esempio, ‘ Durante la vostra visita più recente, questo medico vi ha dato facile capire le istruzioni…?’), e l’elemento di soddisfazione generale utilizzato da Fossli Jensen et al.9

La ricerca CAHPS dimostra che sono necessari 45 questionari per medico per ottenere un coefficiente di affidabilità a livello medico di 0,70—un livello di affidabilità necessario per qualsiasi valutazione ad alto rischio come la segnalazione pubblica o il pagamento del medico.15 Tuttavia, un numero inferiore di sondaggi potrebbe essere accettabile, nonostante una minore affidabilità del livello medico, per il feedback formativo ai medici. Inoltre, le valutazioni sui singoli articoli CAHPS possono fornire feedback su specifiche capacità di comunicazione per scopi di miglioramento della qualità. In realtà, questo metodo di valutazione viene utilizzato dai comitati di certificazione negli Stati Uniti come parte del processo di mantenimento della certificazione e i medici possono scegliere di intraprendere il miglioramento della pratica in base alle valutazioni di soddisfazione del paziente.

I medici a volte esprimono la preoccupazione che una comunicazione efficace richieda tempo—qualcosa che scarseggia con la pressione per vedere più pazienti in un giorno. Senza dubbio, una comunicazione efficace richiede tempo. Come si può dire a un paziente che ha una nuova diagnosi di cancro e poi affrettarsi fuori dalla stanza? Ascoltare le preoccupazioni dei pazienti, affrontare le preoccupazioni dei pazienti e aiutare i pazienti a decidere se sottoporsi o meno a procedure rischiose richiede tempo. Tuttavia, il tempo da solo non garantisce una comunicazione efficace: le competenze sono essenziali.

Se cerchiamo di fornire la massima qualità di assistenza ai nostri pazienti, abbiamo bisogno di imparare queste abilità e praticarle di routine. Dobbiamo applicare le stesse strategie di miglioramento della qualità per affinare queste abilità come facciamo per altri aspetti della nostra pratica. I questionari dei pazienti sono una fonte di feedback che può aiutarci a migliorare. Le registrazioni video, 16 interazioni periodiche osservate con pazienti standardizzati17 e l’uso di feedback multisorgenti18 forniscono altri strumenti per la valutazione. Qualunque siano gli strumenti che usiamo, dovremmo raccogliere dati su base regolare, analizzare i risultati rispetto ai colleghi e continuare a migliorare—per sempre.