ogromna liczba dokumentów, tony papieru i setki zwróconych roszczeń—tak wyglądała branża opieki zdrowotnej przed wprowadzeniem elektronicznej wymiany danych (EDI). Korzystanie z EDI w opiece zdrowotnej pomaga organizacjom medycznym zabezpieczyć wymianę danych,zapewnia szybszy zwrot informacji i eliminuje opóźnienia w rozpatrywaniu wniosków. Wszystko to sprawia, że wdrożenie EDI jest kluczowym elementem zapewnienia wysokiej jakości opieki.
niezależnie od tego, czy opracowujesz nowe rozwiązanie dla służby zdrowia, czy masz oprogramowanie EDI, ale nie działa ono prawidłowo-ten artykuł pomoże Ci odkryć:
-
czym jest EDI i jak z niego korzystają organizacje medyczne
-
korzyści z elektronicznej wymiany danych w służbie zdrowia
-
jak zintegrować EDI z systemem oprogramowania dla służby zdrowia
zanim jednak zagłębimy się we wszystkie te aspekty, pokrótce omówmy czym jest EDI.
co to jest EDI w opiece zdrowotnej?
elektroniczna wymiana danych w opiece zdrowotnej jest bezpiecznym sposobem przesyłania danych między instytucjami opieki zdrowotnej, ubezpieczycielami i pacjentami przy użyciu ustalonych formatów i standardów wiadomości.
wprowadzenie EDI datuje się na lata 60., kiedy to w użyciu było ponad 400 różnych standardów. Błędy konwersji, słaba interoperacyjność, wysokie koszty IT i luki w zabezpieczeniach były w tamtym czasie częstymi problemami. Wdrożenie EDI rozwiązało te problemy, zapewniając szybką i płynną transmisję i interpretację danych.
obecnie podmioty objęte (tj. plany zdrowotne, izby rozliczeniowe i placówki opieki zdrowotnej), które wymieniają informacje medyczne drogą elektroniczną, są zobowiązane do stosowania jednolitych standardów dla wszystkich transakcji EDI w zakresie opieki zdrowotnej zgodnie z zasadą HIPAA EDI. Zgodność z HIPAA EDI oznacza, że organizacje używają protokołu ASC X12 podczas wysyłania dokumentów HIPAA (tj. wszelkich dokumentów zawierających informacje wrażliwe na stan zdrowia).
jako jedyny dopuszczalny format dla transakcji HIPAA EDI, protokół ASC X12 zapewnia bezpieczeństwo i dokładność danych medycznych. Wymaga to od wszystkich podmiotów zaangażowanych w transmisję przestrzegania określonych specyfikacji danych. W szczególności, zanim informacje zostaną przesłane do komputera odbiornika, są konwertowane na język komputerowy (nieludzki). Ponadto wszystkie zestawy dokumentacji są przypisane ze znormalizowanymi kodami.
aby wygenerować standardowe dokumenty EDI i przetłumaczyć je na popularne formaty biznesowe, organizacje używają oprogramowania HIPAA EDI.
Czytaj także: Jak sprawić, by oprogramowanie dla Służby Zdrowia było zgodne z HIPAA
rodzaje transakcji EDI dla Służby Zdrowia
ogólnie rzecz biorąc, organizacje w branży opieki zdrowotnej używają dziesięciu rodzajów transakcji elektronicznej wymiany danych HIPAA:
-
zestaw transakcji dotyczących roszczeń zdrowotnych (837) Umożliwia świadczeniodawcom i pacjentom przesyłanie informacji o roszczeniach zdrowotnych i uzyskiwanie informacji.
-
transakcja reklamacji apteki detalicznej. Umożliwia pracownikom służby zdrowia i agencjom regulacyjnym zgłaszanie reklamacji w aptekach detalicznych. Umożliwia również przekazywanie płatnikom roszczeń z tytułu detalicznych usług aptecznych i informacji o płatnościach rozliczeniowych.
-
zestaw płatności/porad dotyczących roszczeń zdrowotnych (835) Jest on używany przez ubezpieczycieli do dokonywania płatności i wysyłania wyjaśnień dotyczących świadczeń (EOB) porad dotyczących przelewów do pracowników służby zdrowia.
-
korzyści i zestaw konserwacyjny (834) Jest używany przez pracodawców, związki zawodowe, agencje rządowe, agencje ubezpieczeniowe, stowarzyszenia lub organizacje opieki zdrowotnej wypłacające roszczenia. Jego celem jest zapisanie członków do programu świadczeń zdrowotnych.
-
potrącane wynagrodzenia i inne składki grupowe za produkty ubezpieczeniowe(820). Ta transakcja służy do dokonywania płatności składek za produkty ubezpieczeniowe i jest wykorzystywana przez instytucje opieki zdrowotnej do przesyłania informacji do organizacji finansowych.
-
badanie kwalifikowalności Opieki Zdrowotnej/świadczeń (270) Ten zestaw transakcji jest używany przez instytucje opieki zdrowotnej do przesyłania zapytań o świadczenia zdrowotne i uprawnienia Abonenta do instytucji finansowych i agencji rządowych.
-
odpowiedzi na pytania dotyczące kwalifikowalności Opieki Zdrowotnej/świadczeń (271). Jego głównym celem jest odpowiadanie na zapytania dotyczące świadczeń zdrowotnych i kwalifikowalności związanych z abonentem lub zależnym. Podobnie jak poprzednia transakcja, jest ona wykorzystywana przez instytucje opieki zdrowotnej do przekazywania informacji instytucjom finansowym i agencjom rządowym.
-
żądanie statusu zgłoszenia zdrowotnego (276) Ta transakcja jest wykorzystywana przez świadczeniodawców do żądania lub weryfikacji statusu opieki zdrowotnej wcześniej zgłoszonej płatnikowi, np. firmie ubezpieczeniowej.
-
powiadomienie o stanie zgłoszenia (277) Służy do raportowania statusu roszczeń (transakcje EDI 837) wcześniej złożonych przez dostawców. EDI 277 jest używany przez płatników opieki zdrowotnej i firmy ubezpieczeniowe.
-
informacje o przeglądach usług medycznych (278) Jest on używany przez szpitale do żądania autoryzacji od płatnika, takiego jak firma ubezpieczeniowa.
Lista transakcji EDI zawiera również zestaw transakcji potwierdzeń funkcjonalnych EDI (997). Nie obejmuje jednak semantycznego znaczenia informacji zakodowanych w zestawach transakcji. Jest to konieczne tylko do przetwarzania zestawów transakcji X12.
co oznacza EDI w rozliczeniach medycznych
rozliczenia medyczne to złożony proces ze względu na złożoność fakturowania i kodowania oraz wiele różnych stron, które muszą być zaangażowane. Standaryzacja jest tutaj szczególnie ważna, aby uniknąć zagubienia się w ogromnej liczbie usług, procedur i diagnoz.
pracownicy służby zdrowia korzystają z roszczenia zdrowotnego X12 HIPAA 837, aby zażądać zapłaty od dostawcy ubezpieczenia zdrowotnego. Proces rozliczeń medycznych rozpoczyna się od zapytania od dostawcy opieki, a kończy się odpowiedzią płatnika. Oto jak to się dzieje:
-
punkt 1. Zapytanie. Dostawcy opieki składają zapytanie zawierające numer identyfikacyjny członka, datę urodzenia i identyfikator płatnika. W większości przypadków przechodzi przez clearinghouse, pośrednika służącego do pomocy w sformatowaniu roszczeń zgodnie ze standardem HIPAA, ale może również dotrzeć bezpośrednio do płatnika. Zadaniem izby rozliczeniowej jest ułatwianie dochodzeń do płatników.
-
punkt 2. Odpowiedź. Gdy płatnik otrzymuje zapytanie, odpowiada do pośrednika (clearinghouse), który z kolei wysyła dane do systemu opiekuna. W przypadku wystąpienia błędu w danych, opiekun koryguje je i ponownie przekazuje je do clearinghouse.
bez elektronicznej wymiany danych medycznych wszystkie te transakcje byłyby znacznie trudniejsze do zrealizowania, ponieważ różne systemy dostawców i ubezpieczycieli korzystałyby z różnych formatów danych. Tak było początkowo, a procesy płatności i przekazów opieki zdrowotnej trwały kilka tygodni, zwłaszcza gdy w procesie wystąpiły pewne błędy. Uproszczenie procesu rozliczeń medycznych nie jest jedynym pozytywnym aspektem wdrożenia EDI. Przyjrzyjmy się innym korzyściom, jakich organizacja może oczekiwać, gdy używa formatów HIPAA EDI.
korzyści płynące z integracji EDI
elektroniczna wymiana danych w służbie zdrowia stała się istotną częścią łańcucha dostaw opieki zdrowotnej, umożliwiając świadczeniodawcom i instytucjom ubezpieczeniowym bardziej efektywne działanie i komunikację. Przyjrzyjmy się głównym zaletom, jakie niesie ze sobą wdrożenie EDI.
standaryzacja
używanie znormalizowanych formatów zapewnia bezpieczny i wydajny transfer informacji o stanie zdrowia pacjenta (PHI). Od czasu wprowadzenia EDI dla opieki zdrowotnej ogólna jakość danych znacznie się poprawiła, ponieważ zmusza wszystkie strony do przestrzegania uniwersalnych standardów zamiast korzystania z szerokiej gamy formatów.
niższe koszty administracyjne
EDI dla Służby Zdrowia obniża koszty obsługi dokumentów (np. zakupów papieru, formularzy, materiałów eksploatacyjnych i opłat pocztowych), ponieważ większość danych jest zdigitalizowana. Grupa Robocza ds. elektronicznej wymiany danych (WEDI) szacuje, że przyjęcie EDI może pomóc organizacjom opieki zdrowotnej zaoszczędzić 1 USD za roszczenie w przypadku planów zdrowotnych, 1,49 USD dla lekarzy, 0 USD.86 dla szpitali i $0.83 dla innych stron.
wysoki poziom bezpieczeństwa
Korzystanie z transakcji EDI dla branży medycznej gwarantuje bezpieczną transmisję danych między autoryzowanymi stronami, dostawcami, ubezpieczycielami i pacjentami. Po pierwsze, dzięki mapowaniu EDI-procesowi przekształcania plików biznesowych w format EDI. Ponieważ informacje nie są przesyłane w sposób czytelny dla człowieka, ryzyko wycieku danych jest zminimalizowane. Po drugie, przepisy HIPAA wymagają, aby tylko upoważnieni użytkownicy mieli dostęp do informacji. Po trzecie, wszystkie pliki są udostępniane za pomocą transferu plików B2B przez bezpieczne protokoły, takie jak AS2, MLLP i SFTP.
Zwiększona dokładność
rozwiązania HIPAA EDI usprawniają podstawowe transakcje w organizacjach medycznych. Poza zwiększoną wydajnością skutkuje to mniejszą liczbą błędów ludzkich, w tym literówek, nieprawidłowych wpisów lub utraconych faksów/poczty. Poza tym wszystkie pliki EDI przechodzą drobnoziarnisty proces testowania i walidacji. System o nazwie Snip Levels służy do walidacji plików EDI opieki zdrowotnej na siedmiu poziomach, aby zapewnić, że dostarczają one wszystkich niezbędnych informacji.
Zwiększona produktywność
EDI dla Służby Zdrowia zwiększa produktywność, umożliwiając natychmiastowe transakcje danych dla wielu stron. Minimalizuje również odmowy i prośby o przeróbki i eliminuje potrzebę potwierdzenia, że strona otrzymująca otrzymała informacje. W rezultacie odbiorcy otrzymują wymagane dane szybciej i bez błędów, co zmniejsza obciążenia administracyjne i pomaga pracownikom służby zdrowia spędzać czas bardziej efektywnie.
jak sprawić, aby Twój system opieki zdrowotnej był zgodny z EDI
utrzymanie zgodności jest kluczowym zadaniem dla świadczeniodawców. Przed wymianą dokumentów muszą być całkowicie pewni, że ich oprogramowanie jest zgodne z nowoczesnymi standardami i wymaganiami. Niezależnie od tego, czy tworzysz nowe niestandardowe oprogramowanie do opieki zdrowotnej, czy chcesz wdrożyć EDI do istniejącego, należy zwrócić uwagę na kilka ważnych aspektów, aby spełnić wymagania.
budowanie odpowiedniej architektury systemu
opracowanie solidnej architektury systemu lub uaktualnienie istniejącej do:
-
umożliwienie użytkownikom efektywnego przetwarzania (przechowywania, generowania, zmiany, pobierania i zapisywania) informacji EDI
-
zapewnienie ciągłości działania (wdrożenie systemu rezerwowego i scenariuszy odporności)
-
gwarantujemy szybką reakcję na zapytania i realizację transakcji
Korzystanie z dostępu opartego na rolach
Kontrola dostępu to kluczowa funkcja zapewniająca bezpieczeństwo aplikacji opieki zdrowotnej. Podział użytkowników na grupy i typy (np. administratorzy, dostawcy opieki, pacjenci itp.) i przyznanie im praw opartych na rolach jest koniecznością, aby chronić dane przed nieautoryzowanym dostępem.
Korzystanie z szyfrowanej komunikacji
zgodnie z najnowszymi standardami Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), wszyscy dostawcy muszą używać i utrzymywać systemy/platformy, które są bezpieczne, szyfrowane i minimalizują ryzyko dla Prywatności i poufności pacjentów. Dlatego szyfrowanie jest niezwykle ważne, aby zabezpieczyć kanały komunikacyjne i infrastrukturę oraz zagwarantować, że wymieniane informacje nie będą mogły być odczytane przez cyberprzestępców, nawet jeśli je przechwycą.
utrzymanie bezpieczeństwa PHI
chroniona informacja zdrowotna, czy to karta zdrowia, czy płatność za usługi opieki zdrowotnej, jest podstawowym elementem każdego systemu opieki zdrowotnej. Możesz to pokryć wdrażając:
-
Inteligentne Klucze, biometria, bezpieczne identyfikatory użytkowników, piny, aby systemy identyfikacji użytkowników były odporne na włamania i bezpieczne
-
środki ostrożności, w tym dostęp awaryjny, automatyczne wylogowanie, alerty bezpieczeństwa i procedury przywracania danych
budowanie zgodności z EDI to nie bułka z masłem. Do prawidłowego wdrożenia algorytmów generowania dokumentów (mapowania i tłumaczenia EDI), testowania, walidacji i przesyłania wymaga rozległej wiedzy i doświadczenia. Dlatego znalezienie godnego zaufania partnera jest równie ważne, aby spełnić wszystkie te wymagania.
zgodność z EDI w oprogramowaniu dla Służby Zdrowia z Demigos
Integracja EDI to złożone zadanie, które wymaga wysokiego poziomu umiejętności programistycznych i praktycznej znajomości standardów HIPAA. Bez zespołu doświadczonego w rozwoju opieki zdrowotnej dostawca ryzykuje inwestowanie w oprogramowanie, które nie będzie prawidłowo wykonywać swoich funkcji, a nawet może prowadzić do naruszeń HIPAA.
po pomyślnym zakończeniu wielu projektów opieki zdrowotnej Demigos może stać się Twoim zaufanym partnerem w tej dziedzinie. Nasi eksperci mogą skonsultować się z Tobą w sprawie wdrożenia EDI, stworzyć niestandardowe rozwiązanie do zarządzania opieką zdrowotną lub Dopracować istniejące rozwiązanie, aby spełniało wszystkie wymogi prawne.
skontaktuj się z nami już dziś, a pomożemy Ci czerpać korzyści z wdrożenia HIPAA EDI.