Essential critical care skills 1: Co to jest Pielęgniarstwo krytyczne?

wprowadzenie

pielęgniarki o krytycznej opiece zapewniają fachową, specjalistyczną opiekę najciężej chorym lub rannym pacjentom na oddziałach intensywnej terapii i w szerszym szpitalu. Są to wysoko wyszkoleni i wykwalifikowani specjaliści o kluczowym znaczeniu dla bezpieczeństwa pracujący w ramach multidyscyplinarnego zespołu. Leczenie krytyczne klasyfikuje się na podstawie czterech poziomów ostrości pacjenta, jak przedstawiono w tabeli 1. Zaktualizowane wytyczne dotyczące świadczenia usług intensywnej terapii (Wydział Medycyny Intensywnej Terapii, 2019) zalecają, aby pacjenci na poziomie 3 mieli minimalny zarejestrowany stosunek Pielęgniarka-pacjent 1:1, a pacjenci na poziomie 2 muszą mieć minimalny stosunek Pielęgniarka–pacjent 1:2.

aby zapewnić wysoko wykwalifikowaną opiekę, pielęgniarki opieki krytycznej podejmują studia podyplomowe i ciągłe szkolenia. Ramy kompetencji Step stanowią podstawę edukacji pielęgniarek w zakresie opieki krytycznej; uznaje, że aby móc zapewnić pacjentom wysokiej jakości opiekę, personel potrzebuje wiedzy i umiejętności, aby mogli pracować na najwyższym poziomie, ze standaryzacją we wszystkich jednostkach opieki krytycznej. Krok 1 dla dorosłych krytycznych opieki rozpoczyna się, gdy pielęgniarka bez wcześniejszego doświadczenia specjalności rozpoczyna pracę w medycynie intensywnej terapii. Kroki 2 i 3 powinny zostać włączone do akademickich programów intensywnej terapii.

pielęgniarki o krytycznej opiece również kierują wieloma zespołami pomocy, które identyfikują, monitorują i inicjują leczenie w odpowiednim czasie, aby zapobiec pogorszeniu stanu klinicznego, oraz wspierają pielęgniarki Oddziałowe (Department of Health, 2000). Oferują one zaawansowaną ocenę systemu i ratowanie przed nieodwracalnym pogorszeniem stanu zdrowia i zatrzymaniem krążenia.

ten artykuł jest pierwszym z sześcioczęściowej serii na essential critical care skills, która ma na celu zbadanie podstawowych kompetencji pielęgniarskich w zakresie opieki krytycznej.

leczenie dysfunkcji narządów

przyjęcie na oddział intensywnej opieki jest zwykle spowodowane dysfunkcją lub niewydolnością narządów. Sama niewydolność oddechowa prowadzi do około 100 000 rocznych przyjęć do opieki krytycznej w Wielkiej Brytanii (FICM, 2019). Celem jest poprawienie lub zapewnienie wsparcia dla tych dysfunkcyjnych narządów. Postęp technologiczny i medyczny w ciągu ostatnich kilku dekad oznaczał znaczny wzrost leczenia i interwencji oraz skuteczniejsze zarządzanie pacjentami, którzy potrzebują wsparcia narządowego.

najczęściej stosowane interwencje obejmują mechaniczne respiratory, urządzenia infuzyjne i terapię nerkozastępczą. Tabela 2 przedstawia interwencje stosowane w różnych systemach fizjologicznych.

monitorowanie i dokumentacja pacjenta

ważne jest, aby zebrać dokładne dane na temat parametrów fizjologicznych – takich jak nasycenie Tlenem (SpO2), tętno i równowaga płynów – przy łóżku pacjenta, który jest w stanie krytycznym. Zazwyczaj każdy pacjent ma swój własny monitor, który wyświetla szereg czynników klinicznych (Ramka 1) i dostarcza informacje zwrotne w czasie rzeczywistym, aby pomóc w ocenie interwencji w zakresie opieki krytycznej oraz w szybkim wykryciu pogorszenia stanu zdrowia lub sytuacji awaryjnych.

pielęgniarki opieki krytycznej potrzebują umiejętności technicznych i Wiedzy, aby skutecznie wykorzystywać i interpretować monitory przyłóżkowe. Kolejnym powszechnym zasobem technicznym jest system informacji klinicznej (CIS), który może rejestrować i przetwarzać duże ilości danych, takich jak:

• obserwacje fizjologiczne pacjenta;
• zapewniona opieka lub interwencje;
• plany leczenia.

Ficm (2019) podkreśla, w jaki sposób CIS może nie tylko poprawić wydajność, ale także zmniejszyć błędy i poprawić zgodność ze standardami lub wytycznymi.

Opieka psychospołeczna

holistyczna opieka skoncentrowana na pacjencie-jak nakreślili Jasemi et al (2017) – jest niezbędna w opiece o krytycznym znaczeniu, przy czym skuteczna opieka psychospołeczna ma szczególne znaczenie, a Opieka kulturalna, duchowa i rodzinna ma szczególne znaczenie. Natychmiast po przyjęciu do ośrodka opieki krytycznej pacjenci są poddawani atakowi stresorów fizycznych i psychospołecznych, w tym:

• ból fizyczny;
• nieznane środowisko; sprzęt i zabiegi;
• zaburzenia czucia;
• izolacja od rodziny;
• utrata autonomii;
• upośledzenie komunikacji;
• strach o życie (Kiekkas et al, 2010).

może to prowadzić do poważnego stresu emocjonalnego i rozwoju majaczenia, lęku, depresji i zespołu stresu pourazowego (PTSD) (Hatch i wsp., 2018)-wszystko to może utrzymywać się długo po fizycznym wyzdrowieniu pacjenta i wypisaniu ze szpitala (Ewens i wsp., 2018).

Opieka psychospołeczna jest często uważana za kamień milowy dla opieki skoncentrowanej na osobie i w tym kontekście odnosi się do interwencji wspomagających, które mogą łagodzić stresory związane z krytyczną chorobą. Środki oparte na dowodach, które mogą pomóc, obejmują:

• udzielanie informacji i wyjaśnień;
• regularne orientowanie pacjenta na datę, czas i miejsce;
• zapewnienie;
• empatyczny dotyk;
• wczesna mobilizacja;
• wizyty rodzinne;
• utrzymanie czystości w ciągu dnia i nocy;
• minimalizacja hałasu (Bani Younis et al, 2021; Alaparthi et al, 2020; Parsons and Walters, 2019).

Delirium jest szczególnie niepokojące u pacjentów w stanie krytycznym, a jego częstość występowania wynosi 45-87% (Cavallazzi i wsp., 2012). Charakteryzuje się ostrym początkiem dysfunkcji mózgu, ze zmianą lub fluktuacją wyjściowego stanu psychicznego, nieuwagą, zdezorganizowanym myśleniem lub zmienionym poziomem świadomości (NICE, 2019). Delirium wiąże się ze znacznym wzrostem śmiertelności, zachorowalności i pobytu w szpitalu, a także z długoterminowymi konsekwencjami, takimi jak upośledzenie funkcji poznawczych, PTSD, lęk i depresja (Cavallazzi i wsp., 2012), więc zapobieganie, wczesne rozpoznawanie i skuteczne zarządzanie nim ma ogromne znaczenie. Pakiet opieki ABCDEF może pomóc:

• ocena, zapobieganie i leczenie bólu;
• Przebudzenie pacjenta i wykonanie próby spontanicznego oddychania;
• wybór sedacji i analgezji;
• ocena, zapobieganie i postępowanie w przypadku majaczenia;
• wczesna mobilizacja;
• zaangażowanie rodziny (Marra i wsp., 2017).

Opieka kulturalna i duchowa

kulturowe i duchowe tło pacjenta wpływa na wiele aspektów pielęgniarstwa w krytycznej opiece, takich jak role pacjenta i rodziny, komunikacja, odżywianie, wartości i przekonania dotyczące zdrowia, opieka i leczenie oraz opieka na koniec życia. Dokładna ocena przekonań zdrowotnych pacjentów, potrzeb komunikacyjnych, sieci społecznych i dynamiki rodziny, wymagań żywieniowych, praktyk religijnych i wartości jest niezbędna do planowania i świadczenia wrażliwej kulturowo i duchowej opieki, która przyczynia się do jakości życia, opieki i satysfakcji pacjentów, a także ich rodzin (Willemse et al, 2020).

Opieka rodzinna

członkowie rodziny pacjentów w stanie krytycznym mogą odgrywać ważną rolę – często pełniąc rolę decydentów zastępczych – i być niezbędnym w zapewnianiu wsparcia emocjonalnego i społecznego. Jednak krewni mogą doświadczać skrajnego stresu, strachu i niepokoju, zarówno w trakcie, jak i po przyjęciu pacjenta. Krewni są również narażeni na ciągłe choroby psychologiczne, takie jak PTSD, lęk i depresja (Johnson et al, 2019). Pielęgniarki muszą rozwijać z nimi współpracę, aby skutecznie identyfikować i odpowiadać na ich bezpośrednie potrzeby, a także przygotowywać je do radzenia sobie z wypisem z bliskiej osoby i trwającą rehabilitacją. Rodziny potrzebują rzetelnych i aktualnych informacji, pewności, bliskości, komfortu i wsparcia (Scott et al, 2019).

Rehabilitacja

choroba krytyczna może powodować znaczne długotrwałe problemy fizyczne i niefizyczne u pacjentów, a rehabilitacja jest ważna dla poprawy regeneracji. Wytyczne krajowe, takie jak wytyczne FICM (2019) i National Institute for Health and Care Excellence (2017), wspierały to w celu poprawy wyników fizycznych, psychologicznych i poznawczych tych pacjentów.

pacjentów należy oceniać w następujących kluczowych etapach:

• w ciągu czterech dni od przyjęcia do oddziału intensywnej opieki medycznej lub wcześniej, jeśli zostanie wypisany;
• tuż przed wypisem do oddziału;
• podczas odbywania oddziału;
• przed wypisem do domu lub opieki społecznej;
• dwa do trzech miesięcy po wypisie z oddziału intensywnej opieki.

rehabilitacja powinna być skoncentrowana na pacjencie, angażować cały multidyscyplinarny zespół i występować na całej ścieżce pacjenta, z planami aktualizowanymi w miarę zmian stanu pacjenta (FICM, 2019). Fizjoterapeuci, terapeuci zajęciowi, dietetycy, logopedzi, pielęgniarki i lekarze, a także pacjenci i ich rodziny mają swoją rolę.

u wszystkich pacjentów w stanie krytycznym należy przeprowadzić krótką ocenę kliniczną w celu określenia ryzyka zachorowalności fizycznej i niefizycznej. Krótka ocena kliniczna ma zastosowanie w przypadku pacjentów, u których oczekuje się szybkiego powrotu do zdrowia, pomimo konieczności wstępnej opieki na poziomie 3, i którzy powinni ocenić szereg czynników (Ramka 2). W przypadku uznania pacjenta za narażonego na ryzyko, należy przeprowadzić kompleksową ocenę kliniczną; ocena ta obejmuje również ryzyko fizyczne i niefizyczne (Ramka 3).

podczas oceny tych pacjentów można użyć szeregu narzędzi, w tym następujących:

• Hospital Anxiety and Depression Score (Zigmond and Snaith, 1983);
• Barthel Activities of Daily Living Index (Wade and Colin, 1988);
• Chelsea Critical Care Physical Assessment Tool (Corner et al, 2013).

wiele oddziałów intensywnej opieki medycznej świadczy usługi kontrolne dla pacjentów po wypisie, dając im dostęp do szeregu pracowników służby zdrowia, w tym pielęgniarek intensywnej opieki, w celu oceny fizycznej i niefizycznej regeneracji (NICE, 2017). Jeśli nie są one dostępne, pacjenci mogą być kierowani na OIOM kroki (www.icusteps.org), które mogą pomóc w wspieraniu pacjentów i rodzin dotkniętych chorobą krytyczną.

podsumowanie

Ten artykuł ma na celu przedstawienie przeglądu krytycznej opieki i roli pielęgniarki w krytycznej opiece. Poniższe artykuły z tej serii będą bardziej szczegółowo omawiać kluczowe kwestie związane z leczeniem pacjentów w stanie krytycznym.