Komunikacja zorientowana na pacjenta: wyrafinowana procedura / BMJ Quality & Safety

• opieka skoncentrowana na pacjencie
• Informatyka
• medycyna oparta na dowodach naukowych
• poprawa jakości opieki zdrowotnej
• bezpieczeństwo pacjentów
• błędy diagnostyczne

Instytut Medycyny uznaje opiekę skoncentrowaną na pacjencie za jeden z podstawowych elementów opieki wysokiej jakości.1 określają one opiekę skoncentrowaną na pacjencie jako „szanowanie i reagowanie na potrzeby, potrzeby i preferencje pacjentów, tak aby pacjenci mogli dokonywać wyborów dotyczących ich opieki, które najlepiej pasują do ich indywidualnej sytuacji”. Badania wykazują, że opieka skoncentrowana na pacjencie wiąże się z poprawą wyników opieki zdrowotnej, szczególnie u pacjentów z chorobami przewlekłymi.2-8 wydaje się, że byłoby to zarówno ważne, jak i łatwe do zapewnienia tego rodzaju opieki. Ale w rzeczywistości jest to bardzo trudne do zrobienia dobrze.

opieka skoncentrowana na pacjencie wymaga od lekarzy i innych pracowników służby zdrowia umiejętności komunikowania się, aby wywoływać prawdziwe życzenia pacjentów oraz rozpoznawać i reagować zarówno na ich potrzeby, jak i obawy emocjonalne. Tak samo jak wszelkie umiejętności techniczne, komunikacja jest wyrafinowaną procedurą—taką, której należy się uczyć i doskonalić przez całą karierę.

pacjenci oceniają jakość swojej opieki w dużej mierze poprzez doświadczenia z rozmów z lekarzami. Kiedy pacjenci czują, że lekarze uważnie słuchają, rozumieją ich potrzeby i przekazują informacje w jasny sposób, najprawdopodobniej będą zadowoleni ze swojej opieki. Podobnie jak w artykule Fossli Jensen et al, 9 większość pacjentów, którzy doświadczają tego typu opieki będzie oceniać lekarza wysoko na każdym rodzaju kwestionariusza satysfakcji pacjenta.Mimo to, wszystkie narzędzia do pomiaru satysfakcji pacjenta generują wysoce wypaczone wyniki, a pacjenci przypisują bardzo pozytywne oceny większości spotkań klinicznych. Jednak, gdy pacjenci czują, że lekarz pośpieszył przez spotkanie i nie dał im wystarczającej ilości informacji, zgłaszają niezadowolenie z ich opieki i częściej składają formalne skargi lub nawet szukają pomocy prawnej, gdy występują słabe wyniki. W świeckiej prasie krążą historie o załamaniach w komunikacji między lekarzami o dobrych intencjach a gorzko rozczarowanymi pacjentami. Krótko mówiąc, pacjenci przywiązują dużą wagę do jakości komunikacji z lekarzem.

mając obszerne dowody na znaczenie komunikacji dla wyników pacjentów, zadowolenia z opieki, a nawet ryzyka medycznego, nie zważając na wewnętrzną wartość dla pacjentów, można by pomyśleć, że umiejętności komunikacyjne otrzymają znaczną uwagę-podczas szkolenia medycznego, a może nawet bieżącej oceny i doskonalenia w ramach ciągłego rozwoju zawodowego. W rzeczywistości umiejętności komunikacji skoncentrowanej na pacjencie są rzadko nauczane, pomimo długotrwałych wezwań do zwrócenia uwagi na tę kwestię.10 11

studenci medycyny uczą się historii, ale nauczanie to koncentruje się przede wszystkim na podstawowych umiejętnościach zbierania informacji niezbędnych do postawienia diagnozy. Podczas studiów podyplomowych rezydenci rozwijają swoje umiejętności diagnostyczne i menedżerskie w zakresie opieki nad pacjentami poprzez doświadczenie i nadzór. Ale rzadko stażyści otrzymują instrukcje w zakresie komunikacji lub konkretne informacje zwrotne na temat ich wydajności jako komunikatorów. Co więcej, prawie nie ma możliwości dla praktykujących lekarzy, aby nauczyć się nowych umiejętności komunikacyjnych. Nawet jeśli takie możliwości istniały, lekarze nie otrzymują systematycznych informacji zwrotnych na temat ich interakcji z pacjentami. W związku z tym większość lekarzy nie zdaje sobie sprawy, że mogą poprawić te umiejętności.

ten brak uwagi na uczenie się nowych umiejętności komunikacyjnych różni się znacznie od powszechnej praktyki lekarzy, którzy Nadal doskonalą swoją bazę wiedzy w naukach medycznych, a w niektórych specjalnościach uczą się nowych procedur technicznych—takich jak nowa nieinwazyjna endoskopia lub przezskórne techniki kardiologiczne. Lekarze uznają zdobywanie nowych informacji i umiejętności technicznych w ramach swojej działalności zawodowej w ciągu całego życia zawodowego. Z drugiej strony, generalnie nie traktują nauki skutecznego komunikowania się w trudnych sytuacjach – takich jak pomaganie pacjentom w dokonywaniu złożonych wyborów w niepewnych okolicznościach medycznych, ujawnianie błędów medycznych lub łamanie Złych i niepokojących wiadomości—jako części ich ciągłego rozwoju zawodowego. Większość lekarzy zakłada, że już robią te rzeczy dobrze.

Fossli Jensen i wsp. 9 stwierdzają, że zarówno pacjenci, jak i eksperci ds. komunikacji zidentyfikowali garstkę lekarzy jako słabych w swoich umiejętnościach komunikacyjnych. Ponieważ pacjenci rzadko oceniają swoich lekarzy źle, grupa ta składa się z dość skrajnych odstających, pozbawionych podstawowych umiejętności komunikacyjnych. Ci lekarze wyraźnie potrzebują informacji zwrotnej i instrukcji. Najprawdopodobniej nie są świadomi swoich braków-skąd mają wiedzieć, kiedy ich umiejętności najprawdopodobniej nie zostały ocenione od zakończenia szkolenia (a być może nawet podczas szkolenia)?

autorzy sugerują, że nie tylko „odstający”, ale wszyscy lekarze mogliby skorzystać z treningu komunikacyjnego, w tym z opinii na temat swoich umiejętności. W duchu ciągłej poprawy jakości wszyscy lekarze mogli dokonać przeglądu swoich wyników w ramach rutynowej komunikacji i opracować plan poprawy jakości w niektórych obszarach. Wszyscy lekarze mogą oceniać swoje umiejętności w rutynowych aspektach komunikacji skoncentrowanej na pacjencie: rozwijanie uzdrawiających relacji, wymiana informacji, reagowanie na emocje, zarządzanie niepewnością, podejmowanie decyzji i umożliwienie samozarządzania. Ponadto mogą doskonalić umiejętności wyższego poziomu, takie jak ujawnianie błędów—większość lekarzy nigdy nie nauczyła się umiejętności w tej dziedzinie.10 12 13 ten rodzaj uczenia się najlepiej odbywa się przy użyciu pewnej metody obserwacji, sprzężenia zwrotnego i autorefleksji. Podobnie jak uczenie się każdego innego rodzaju procedury, umiejętności komunikacyjne wymagają praktyki, informacji zwrotnej i wielokrotnych prób poprawy. Najnowsza recenzja10 sugeruje metody prowadzenia szkoleń dla różnych poziomów uczących się lekarzy.

jak najlepiej zmierzyć komunikację skoncentrowaną na pacjencie? Istnieje wiele metod, w tym: bezpośrednia obserwacja przez nauczycieli, analiza taśm wideo lub audio przez ekspertów, standaryzacja pacjentów w celu sprawdzenia konkretnych umiejętności oraz monitorowanie zarówno satysfakcji pacjenta, jak i skarg pacjentów.11 14 jednak logistycznie trudno jest nagrywać wizyty, a bezpośrednia obserwacja jest kosztowna. Najczęściej stosowaną metodą jest pomiar doświadczenia pacjenta na podstawie ocen, a najczęściej jest to badanie oceny konsumenckiej świadczeniodawców i systemów opieki zdrowotnej (Cahps).15 badanie pacjenta cahps obejmuje sześć dyskretnych elementów, z których każdy ocenia aspekt komunikacji (np. ” podczas ostatniej wizyty, czy ten lekarz dał Ci łatwe do zrozumienia instrukcje…?”), a ogólna pozycja satysfakcji użyta przez Fossli Jensen et al.9

badania CAHPS pokazują, że 45 kwestionariuszy na lekarza jest niezbędnych do osiągnięcia współczynnika wiarygodności na poziomie lekarza 0,70—poziomu niezawodności niezbędnego do oceny wysokich stawek, takich jak publiczne raportowanie lub płatność dla lekarza.15 jednak mniejsza liczba badań może być akceptowalna, pomimo mniejszej wiarygodności lekarza, w celu uzyskania informacji zwrotnej dla lekarzy. Ponadto oceny poszczególnych elementów CAHPS mogą dostarczać informacji zwrotnych na temat konkretnych umiejętności komunikacyjnych w celu poprawy jakości. W rzeczywistości ta metoda oceny jest stosowana przez rady certyfikujące w USA w ramach utrzymania procesu certyfikacji, a lekarze mogą zdecydować się na poprawę praktyki w oparciu o oceny satysfakcji pacjentów.

lekarze czasami wyrażają obawy, że skuteczna komunikacja wymaga czasu—czegoś, czego brakuje, z presją, aby zobaczyć więcej pacjentów w ciągu dnia. Bez wątpienia skuteczna komunikacja wymaga czasu. Jak można powiedzieć pacjentowi, że ma nową diagnozę raka, a następnie spieszyć się z pokoju? Wsłuchiwanie się w obawy pacjentów, rozwiązywanie ich obaw i pomaganie pacjentom w podejmowaniu decyzji o poddaniu się ryzykownym zabiegom-wszystko to wymaga czasu. Jednak sam czas nie zapewnia skutecznej komunikacji—umiejętności są niezbędne.

jeśli chcemy zapewnić naszym pacjentom najwyższą jakość opieki, musimy uczyć się tych umiejętności i rutynowo je ćwiczyć. Musimy stosować te same strategie poprawy jakości do doskonalenia tych umiejętności, jak do innych aspektów naszej praktyki. Kwestionariusze pacjentów są jednym ze źródeł informacji zwrotnych, które mogą nam pomóc poprawić. Nagrania wideo,16 obserwowanych okresowo interakcji ze znormalizowanymi pacjentami 17 oraz wykorzystanie pakietu danych z wielu źródeł18 stanowią inne narzędzia oceny. Niezależnie od tego, jakich narzędzi używamy, powinniśmy regularnie zbierać dane, analizować wyniki w porównaniu z innymi i stale poprawiać-na zawsze.