Initial Psychiatric Soap Note Template
There are different ways in which to complete a Psychiatric SOAP Note (subiektywna, obiektywna,ocena i Plan). Jest to szablon, który ma cię poprowadzić, gdy będziesz rozwijał swój styl mydła w Ustawieniach praktyki psychiatrycznej.
kryteria uwagi kliniczne
świadoma zgoda świadoma zgoda udzielona pacjentowi na przeprowadzenie wywiadu psychiatrycznego i leczenie psychiatryczne/psychoterapeutyczne. Uzyskana zgoda ustna i pisemna. Pacjent zdolność/zdolność do reagowania i wydaje się na ryzyko, korzyści i (przejrzy dodatkową zgodę podczas dyskusji planu leczenia)subiektywna weryfikacja Nazwa pacjenta: Data urodzenia:
Minor:towarzyszy:
demograficzne:
identyfikator płci Notatka:
CC:
HPI:
odpowiednia historia w zapisie i od pacjenta: X
podczas oceny: pacjent opisuje swój nastrój jako X i wskazuje, że z czasem pogorszył się.
poczucie własnej wartości pacjenta wydaje się sprawiedliwe, brak zgłaszanych uczuć nadmiernej winy,brak zgłaszanej anhedonii, nie zgłasza zaburzeń snu, nie zgłasza zmian apetytu, nie zgłasza zaburzeń bibido, nie zgłasza zmian energii,nie zgłasza zmian koncentracji ani pamięci.
pacjent nie zgłasza zwiększonej aktywności, pobudzenia, zachowań związanych z podejmowaniem ryzyka, presji mowy ani euforii.Pacjent nie zgłasza nadmiernych lęków, zmartwień ani ataków paniki.Pacjent nie zgłasza halucynacji, urojeń, obsesji lub kompulsji. Zaobserwowano,że poziom aktywności, uwagi i koncentracji pacjenta mieściły się w granicach normy. Pacjent nie zgłasza objawów zaburzeń erekcji. Nie ma niedawnej utraty wagi ani przyrostu. Pacjent nie zgłasza objawów o charakterze karakterologicznym.
SI/ HI/ AV: pacjent obecnie zaprzecza myślom samobójczym, zaprzecza SIBx, zaprzecza myślom morderczym, zaprzecza agresywnemu zachowaniu, zaprzecza niewłaściwym/nielegalnym zachowaniom.
zweryfikuj pacjenta: imię i nazwisko,
przypisany numer identyfikacyjny (e., numer dokumentacji medycznej), Data urodzenia,numer telefonu, numer ubezpieczenia społecznego,adres, zdjęcie.
Zawierałemografią, głównym zarzutem, subiektywnymi informacjami od pacjenta, nazwiskami i opiniami innych osób w Interview.
HPI:
, przeszłość medyczna i psychologiczna,aktualne leki,wcześniejsze badania psychologiczne,alergie.
Historia Społeczna, Historia Rodzinna.Przegląd systemów (ROS) – jeśli ROS jestnegatywny, „Rosnoncontributional” lub”Ros negative z wyjątkiem…”
(leki &
Past Medical Hx:Historia medyczna: zaprzecza problemom kardiologicznym, oddechowym, endokrynologicznym i neurologicznym, w tym urazom głowy w wywiadzie.Pacjent zaprzecza przewlekłemu zakażeniu w wywiadzie, w tym MRSA, TB, HIV i Hep C. Wywiad chirurgiczny Brak doniesień o wywiadzie chirurgicznym
wcześniejsze diagnozy psychiatryczne Hx: wcześniejsze diagnozy psychiatryczne: Brak doniesień.Opisuje przebieg choroby.Poprzednie badania lekarskie: brak danych.
obawy dotyczące bezpieczeństwa: historia przemocy wobec siebie: brak zgłoszeńhistoria przemocy wobec innych: Brak zgłoszeńmamy audytorskie: omamy wzrokowe:
omówiono historię leczenia psychicznego: historia leczenia ambulatoryjnego: nie zgłoszono previous hospitalizations psychiatryczne: nie zgłoszono prior substance abuse treatment: nie zgłoszono
Trauma history: Klient nie zgłasza historii traumy, w tym nadużycia, przemocy domowej, bycia świadkiem wydarzeń.
stosowanie substancji: Klient zaprzecza używaniu lub uzależnieniu od nikotyny/wyrobów tytoniowych.Klient nie zgłasza nadużycia lub uzależnienia od ETOH i innych nielegalnych narkotyków.
aktualne leki: brak aktualnych leków.(Środki Antykoncepcyjne): Suplementy:
przeszłe badania psychologiczne:
Family Medical Hx:
Family Psychiatric HX:zastosowanie Substancjiuicidespsychiatryczne diagnozy/hospitalizacjirozwojowe diagnozy
Historia społeczna:
pacjent jest współpracujący i obeznany, pojawia się bez ostrego dystresu iw pełni zorientowany x 4. Pacjent jest ubrany odpowiednio do wieku i pory roku. Aktywność psychomotoryczna pojawia się w normie.Prezentuje się z kontaktem wzrokowym, afekt -,, z opisanym nastrojem”x”. Mowa:, szybkość, głośność / ton with.TC: treści, myśli samobójcze i myśli samobójcze.Proces pojawia się,,.Poznanie wydaje się rażąco nietknięte z uwagi span & amp; koncentracja i fundusz wiedzy.Pojawia się wyrok. Wgląd wydaje się
pacjent jest w stanie wyrazić potrzeby, jest zmotywowany do przestrzegania i przestrzegania schematu leczenia.Pacjent jest chętny i zdolny do udziału w planowaniu leczenia, usposobienia i wypisu.
badania diagnostyczne: anf PHQ-9, ocena psychiatryczna
ocena diagnoza Dsm5: z kodami ICD-10
Dx: -Dx: – Dx: –
pacjent zdolność / zdolność wydaje się reagować na psychiatrię / psychoterapię i wydaje się, że potrzeba leków / psychoterapii i chęci utrzymania przestrzegania.Przeanalizowano potencjalne ryzyko & amp; korzyści, Ostrzeżenia Czarnej Skrzynki i alternatywy, w tym spadek leczenia.
Dołącz swoje ustalenia, diagnozę i różne czynniki (DSM-i wszelkie inne diagnozę medyczną) wraz z kodami ICD-10,opcjami leczenia i wprowadzaniem pacjenta w odniesieniu do opcji leczenia (jeśli to możliwe), w tym przeszkód w leczeniu.
Poinformowana Zgodnośćplan Szpitalny: Psychiatryczny. Przyznaje się do X jak na HPI. Szacowany pobyt 3-5 dni
Pacjent prawdopodobnie
zawiera konkretny plan, w tym zalecenia medyczne& dawkowanie& amp; miareczkowanie, zlecone prace laboratoryjne,
skierowania do pacjentów psychiatrycznych i medycznych, zalecenia terapeutyczne,opcje holistyczne i kompleksowe terapie, a także zalecenia dotyczące decyzji. W tym, kiedy będziesz chciał zobaczyć następnego pacjenta.Ten kompleksowy plan powinien odnosić się bezpośrednio do twojej oceny i obejmować edukację pacjentów.
Pacjent ma zaburzenia percepcji i wydaje się reagować na bodźce wewnętrzne.
interwencje farmakologiczne: w tym dawkowanie, droga i częstotliwość oraz niefarmakologiczne:
brak zmian w aktualnie przyjmowanym leku, zgodnie z tabelą, w tym czasie dla lub.. jest doskonałym rozwiązaniem dla wielu kobiet, które doświadczają dolegliwości związanych z cyklem miesiączkowym. Zwykle zaczynam od 50 mg i przenoszę się do 100 tygodnia 6-8. f / u w ciągu 2 tygodni początkowo następnie co 6-8 tygodni. Skierowanie na psychoterapię dla Cbtedukacja, w tym promocja zdrowia, utrzymanie i potrzeby psychospołeczne, a także znaczenie leków w bieżącym używaniu tytoniu. NRT wskazany.
planowanie bezpieczeństwa w celu omówienia pogorszenia sx i kiedy skontaktować się z biurem lub zgłosić się do EDReferrals: endokrynolog dla diabetówobserwacja, w tym powrót do kliniki (RTC) z ramami czasowymi i uzasadnieniem oraz wszelkimi laboratoriami, które są potrzebne na następne 2 tygodnie
☒ > 50% czasu spędzonego na doradztwie / koordynacji opieki.
czas spędzony na psychoterapii 18 minut
wizyta trwała 55 minut
kody rozliczeniowe do wizyty:XXXXXX
____
nazwa, Tytuł
Data: Czas: X