Out-of-Pocket limity dla Medicare

Out-of-pocket wydatki mogą być niepokojące, zwłaszcza jeśli zdiagnozowano poważną chorobę lub przewlekłą chorobę. Takie koszty mogą odciągnąć uwagę od uzyskania odpowiedniej opieki medycznej.

dane z 2019 Gallup–West Health survey wykazały, że co czwarta osoba opóźnia leczenie ze względu na koszty, a 45% ludzi obawia się bankructwa, jeśli dojdzie do kryzysu zdrowotnego.

chociaż Medicare jest reklamowany jako niedrogi, nadal może być kosztowny. Roczne odliczenia, miesięczne składki, koasekuracja i copays sumują się, a Original Medicare (Część A I część B, które są prowadzone przez rząd federalny) nie ma limitu na wydatki out-of-pocket.

istnieją jednak limity out-of-pocket określone w planach leków na receptę (Część D) i Medicare Advantage (część C).

plany Medicare Advantage

możesz zapisać się do Original Medicare lub Medicare Advantage, które są prowadzone przez prywatne firmy ubezpieczeniowe z wymogami regulacyjnymi ustalonymi przez rząd federalny. Wszystko, co obejmuje Original Medicare, jest również objęte Medicare Advantage, chociaż Medicare Advantage może dodać dodatkowe korzyści dla usług, których Original Medicare nie obejmuje.

jeśli zdecydujesz się zapisać do planu Medicare Advantage, możesz płacić miesięczną składkę za ten plan, ale nadal będziesz na haku, aby zapłacić składki części B rządowi: $170.10 do $578.30 w 2022, w zależności od dochodów. Koasekuracja, copay i kwoty podlegające odliczeniu będą jednak ustalane przez twój plan zdrowotny.

Ustawa o opiece zdrowotnej wymaga, aby prywatne plany zdrowotne, w tym Medicare Advantage, określały limity wydatków każdego roku. Uniemożliwia to firmom ubezpieczeniowym czerpanie zysków z twojego zdrowia.

Centers for Medicare & usługi Medicaid ustalają maksymalny Limit out-of-pocket (MOOP) dla opieki w zależności od rodzaju posiadanego planu Medicare Advantage. Te ograniczenia nie są arbitralne. Odzwierciedlają one 95. percentyl przewidywanych wydatków na usługi Medicare przez beneficjentów w danym roku.

limity MOOP na rok 2022 to:

• plany organizacji opieki zdrowotnej (HMO): MOOP jest ustawiony na $7,550 za każdą opiekę otrzymywaną w sieci. Nie ma limitu wydatków poza siecią.
• plany organizacji preferowanego dostawcy (PPO): MOOP jest ustawiony na $7,550 dla opieki w sieci i $11,300 dla opieki w sieci i poza siecią łącznie.
• prywatne plany opłat za usługę (PFS): łączny MOOP wynosi 7550 USD.

każdy ubezpieczyciel ma możliwość dobrowolnego obniżenia tego limitu w celu zmniejszenia obciążenia finansowego swoich beneficjentów. Może to być taktyka, aby przyciągnąć więcej osób, aby zapisać się do swoich planów.

nie wszystkie wydatki out-of-pocket są uwzględnione w MOOP. Obejmuje tylko usługi objęte Original Medicare. Oznacza to, że dodatkowe świadczenia oferowane przez niektóre plany Medicare Advantage nie mogą być brane pod uwagę.

ponadto wszelkie pieniądze wydawane z kieszeni na leki na receptę są adresowane osobno i nie będą wliczane do MOOP planu.

plany na receptę w części D

według Centers for Medicare & usługi Medicaid, Medicare Part D wydał 183 mld USD, a Medicare Part B wydał 37 mld USD na leki na receptę w 2019 r.—razem o 20 mld usd więcej niż w 2018 r. Koszty leków rosną szybciej niż inflacja, a beneficjenci Medicare chcą zmniejszyć swoje wydatki out-of-pocket.

niezależnie od tego, czy korzystasz z samodzielnego planu Medicare Part D na receptę, czy z planu Medicare Advantage, który obejmuje część D-zwanego również planem MAPD—istnieją limity wydatków, które musisz zrozumieć:

• początkowy Limit pokrycia: jest to kwota, którą wydasz, zanim osiągniesz lukę pokrycia („dziura pączka”) w pokryciu leków na receptę. Obejmuje to, ile wydajesz na odliczenie, koasekurację i copays, a także ile Medicare płaci na twoje leki. W 2022 r.kwota ta wynosi 4430 USD. Po osiągnięciu początkowego limitu ubezpieczenia zapłacisz 25% Za każdy lek na receptę, nawet jeśli zapłaciłeś znacznie mniej do tego momentu.
• True Out-of-Pocket Threshold( TrOOP): kwota, którą wydasz przed wyjściem z luki ubezpieczeniowej, wynosi 2620 USD w 2022 roku. Obejmuje to wszelkie koasekuracje i umowy, które płacisz za markę lub leki generyczne, zniżki producenta marki, dotacje farmaceutyczne marki lub wszelkie płatności za leki dokonywane przez programy pomocy w AIDS, indyjską służbę zdrowia lub państwowy program pomocy farmaceutycznej (SPAP). W przeciwieństwie do początkowego limitu pokrycia, nie obejmuje kwoty, którą Medicare płaci na leki. Początkowy Limit pokrycia i ten limit luki pokrycia razem sumują się do TrOOP, który wynosi $7,050 dla 2022. Po dotarciu do TrOOP, kwalifikujesz się do katastroficznego ubezpieczenia, w którym twoje koszty są zmniejszone do $3.95 dla leków generycznych i $ 9.85 dla leków markowych.

nie wszystkie leki będą się liczyć do tych limitów out-of-pocket. Twoje leki muszą być wymienione na formularzu planu; jeśli nie są, muszą zostać zatwierdzone przez twój plan w określeniu zasięgu.

gdzie dostajesz leki też się liczy. Twoje leki nie mogły zostać zakupione w obcym kraju. Co więcej, należy je kupić w jednej z aptek sieciowych planu Medicare lub powinien istnieć zatwierdzony przez politykę powód korzystania z apteki poza siecią.

Original Medicare

większość beneficjentów otrzymuje część składki za darmo. W takim przypadku oni lub ich małżonek wpłacili do systemu 10 lub więcej lat (40 lub więcej kwartałów)pracy opodatkowanej Medicare. Ci, którzy nie zapłacili wystarczających podatków, zapłacą drogie składki w wysokości 274 USD miesięcznie w 2022 r.dla tych, którzy pracowali od 30 do 39 kwartałów i 499 USD dla tych, którzy pracowali mniej niż 30 kwartałów.

pobyt w szpitalu będzie kosztował 1556 dolarów przez pierwsze 60 dni i 389 dolarów dziennie przez dni 61 do 90. Po kwalifikowanym pobycie w szpitalu trwającym co najmniej trzy dni hospitalizacji, pobyty rehabilitacyjne w wykwalifikowanym zakładzie pielęgniarskim są objęte bezpłatnie przez pierwsze 20 dni, ale następnie kosztują 194,50 USD za dzień w przypadku pobytu do 100 dni. Następnie wszystkie koszty są obowiązkiem beneficjenta.

część B obejmuje roczną odliczenie w wysokości 233 USD w 2022 r.i miesięczne składki od 170,10 USD do 578,30 USD w zależności od dochodu. Jeśli twój dostawca opieki zdrowotnej zaakceptuje przypisanie, co oznacza, że zgadza się na roczny harmonogram opłat Medicare, większość prewencyjnych testów przesiewowych będzie dla ciebie bezpłatna. Medicare pokrywa 80% kosztów w przeciwnym razie, pozostawiając ci 20% koasekuracji części B.

chociaż Original Medicare nie ma limitu wydatków na out-of-pocket, nie oznacza to, że nie ma sposobu na zaoszczędzenie. Możesz skorzystać z ubezpieczenia Medicare Supplement, znanego również jako polisa Medigap, która może pokryć niektóre z tych kosztów. W wielu przypadkach miesięczne składki w ramach planu Medigap będą znacznie niższe niż suma odliczeń, koasekuracji i kopayów, które zapłacisz w ciągu roku.

Możesz również kwalifikować się do jednego z czterech programów oszczędnościowych Medicare. Jeśli spełniasz kryteria dotyczące dochodów i aktywów, możesz nie płacić za składki części A i koasekurację części B, współwłasności, odliczeń i składek.

słowo od Verywell

Opieka zdrowotna jest droga, a Medicare nie jest wyjątkiem. Centers for Medicare & usługi Medicaid mają na celu zmniejszenie obciążenia tymi kosztami poprzez ustanowienie limitów out-of-pocket dla Medicare Advantage i Medicare Part D planów leków na receptę. Twój limit wydatków zostanie określony przez rodzaj wybranego planu, więc wybierz mądrze.