w stanie Nowy Jork usługi opieki zdrowotnej są świadczone za pośrednictwem fee-for-service (FFS) lub zarządzanego planu opieki. Jeśli jesteś zarejestrowany w FFS Medicaid lub Original Medicare, oznacza to, że możesz udać się do dowolnego dostawcy lub szpitala, który akceptuje twoje ubezpieczenie, a Medicaid lub Medicare zapłaci za każdą świadczoną usługę. W przeciwieństwie do FFS, jeśli jesteś zarejestrowany w zarządzanym planie opieki, musisz przestrzegać pewnych zasad, aby uzyskać dostęp do opieki medycznej. Zarządzane plany opieki zawierają umowy z dostawcami i szpitalami, aby zapewnić opiekę swoim członkom. Poniżej znajduje się ogólna lista różnych rodzajów zarządzanych planów opieki oferowanych w stanie Nowy Jork. Wszyscy zapisani na zarządzany plan opieki mają prawo do złożenia skargi lub odwołania, jeśli uważają, że odmówiono im usługi, do której są uprawnieni.
aby uzyskać więcej informacji na temat dodatkowych usług objętych zarządzanym planem opieki, zapoznaj się z podręcznikiem dla członków lub skontaktuj się z CHA pod numerem 888-614-5400.
Health Maintenance Organization (HMO)
w planie organizacji utrzymania zdrowia (HMO) osoby zapisujące się do programu muszą korzystać z dostawców w sieci i nie mogą uzyskać zasięgu poza siecią, z wyjątkiem sytuacji awaryjnych lub po uprzedniej autoryzacji. Zapisani są zobowiązani do wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w HMO w określonym terminie po zapisaniu się do planu, lub plan wybierze jeden dla Ciebie. Skierowania mogą być wymagane od lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, aby zobaczyć się ze specjalistą, a osoby zapisujące się mogą poprosić o stałe skierowanie, jeśli potrzebują zobaczyć się ze specjalistą przez określony czas. Zapisujący się są również zobowiązani do uzyskania uprzedniej zgody lub uprzedniej zgody ze swojego planu, zanim otrzymają określone usługi.
jeśli jesteś zapisany do planu opieki zarządzanej Medicaid, planu Essential lub Child Health Plus, prawdopodobnie jesteś zapisany do planu HMO.
exclusive Provider Organization (EPO)
innym rodzajem zarządzanego planu opieki jest organizacja wyłącznego dostawcy (EPO). Podobnie jak w przypadku planu HMO, plany EPO wymagają, aby osoby rejestrujące się korzystały z dostawców w sieci i nie mogą otrzymywać zasięgu poza siecią, z wyjątkiem sytuacji awaryjnych lub po uprzedniej autoryzacji. Jednak zapisani nie są zobowiązani do wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, a skierowania na ogół nie są wymagane, aby zobaczyć się ze specjalistą. Osoby rejestrujące się muszą uzyskać uprzednią zgodę lub uprzednią zgodę ze swojego planu, zanim otrzymają określone usługi.
Organizacja preferowanego dostawcy (PPO)
w przeciwieństwie do HMO i EPOs, organizacje preferowanego dostawcy (PPO) pozwalają uczestnikom na korzystanie z dostawców poza siecią z dowolnego powodu, ale plan zazwyczaj płaci tylko 70 do 80% kosztów usług poza siecią w oparciu o „dozwoloną” kwotę planu. Zapisujący się zapłaci dodatkowe 20 do 30% w formie koasekuracji plus wszelkie opłaty od dostawcy poza siecią, które przekraczają” dozwoloną ” kwotę. Powyższa kwota nazywa się” rozliczaniem salda ” (patrz sekcja kluczowe warunki). Z PPO, zapisy nie są wymagane do wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, a skierowania nie są wymagane, aby zobaczyć się ze specjalistą. Osoby rejestrujące się muszą uzyskać uprzednią zgodę lub uprzednią zgodę ze swojego planu, zanim otrzymają określone usługi.
Plan punktu usług (POS)
Plan punktu usług lub POS to plan hybrydowy z funkcjami zarówno planu HMO, jak i planu PPO. Plany POS pozwalają zapisującym się na korzystanie z dostawców spoza sieci, ale jeśli to zrobią, muszą sami ponieść znaczną część kosztów, chyba że ich lekarz pierwszego kontaktu skieruje ich do konkretnego specjalisty spoza sieci. Zapisy są wymagane, aby wybrać lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w określonym terminie po zapisaniu się do planu, ale skierowania nie są wymagane, aby zobaczyć specjalistów. Osoby rejestrujące się muszą uzyskać uprzednią zgodę lub uprzednią zgodę ze swojego planu, zanim otrzymają określone usługi.