Como fazer peer-to-peer prévia autorização fala mais eficaz

planos de Saúde empregam prévia autorização (PA) e outras formas de utilização de gestão (UM) para controlar o acesso a determinados tratamentos, em uma tentativa de cortar as despesas de saúde.

as discussões Peer-to-peer (P2P) entre médicos e médicos de seguradoras são muitas vezes apenas mais uma barreira aos cuidados, de acordo com um relatório do Conselho de Serviços Médicos da AMA adotado na reunião especial da AMA de junho de 2021.

“a lógica por trás do P2P é fornecer um processo de PA mais transparente que seja colaborativo e siga adequadamente as diretrizes clínicas relevantes”, diz O Relatório. “No entanto, para muitos médicos que tratam, a revisão P2P simplesmente representa outro uso demorado e potencialmente prejudicial da UM pelas seguradoras.”

o relatório também observa que ” a AF continua sendo uma questão de primeira linha para os médicos e, como tal, merece atenção e recursos substanciais da AMA.”

Para o efeito, a câmara dos representantes aprovou a política de advogado:

• Que P2P prévia autorização determinações devem ser feitas e acionáveis no final do P2P discussão apesar de circunstâncias atenuantes, o que permitiria uma determinação dentro de 24 horas de discussão.
• que o médico P2P revisor deve ter a experiência clínica para tratar a condição médica ou doença em revisão e ter conhecimento das diretrizes clínicas atuais e baseadas em evidências e novos tratamentos.
• os revisores de autorização prévia do P2P seguem diretrizes baseadas em evidências consistentes com as diretrizes da National medical specialty society, quando disponíveis e aplicáveis.
• para uma redução no volume geral dos Requisitos de PA dos planos de saúde e instar a suspensão temporária de todos os requisitos de autorização prévia e a extensão das aprovações existentes durante uma emergência de saúde pública declarada.
• os planos de saúde devem realizar todos os esforços para acomodar o cronograma do médico ao exigir conversas de autorização prévia do P2P.
• que os planos de saúde não devem exigir AF em qualquer procedimento cirúrgico ou outro procedimento invasivo medicamente necessário relacionado ou incidental ao procedimento original, se for fornecido durante o curso de uma operação ou procedimento que já foi aprovado ou não exigiu PA.

“o tratamento atrasado e perturbador devido a requisitos de autorização prévia desnecessários e burocráticos pode ter consequências de vida ou morte para os pacientes – algo que sabemos a partir de dados e pesquisas de médicos”, disse A Presidente da AMA, Susan R. Bailey, MD.

“as revisões do P2P são outra camada onerosa que as seguradoras estão cada vez mais usando sem justificativa, e os revisores por pares geralmente não são qualificados para avaliar a necessidade de serviços para um paciente para quem eles têm informações mínimas e para quem nunca falaram ou avaliaram”, disse ela. “Particularmente durante uma emergência de saúde pública como a COVID-19, autorizações prévias desnecessárias não devem ficar entre um paciente e os cuidados de que precisam.”

leia sobre os outros destaques da reunião especial AMA de junho de 2021.