no Estado de Nova York, você recebe seus serviços de saúde por meio de taxa por serviço (FFS) ou um plano de cuidados gerenciados. Se você estiver inscrito no FFS Medicaid ou no Medicare Original, isso significa que você pode ir a qualquer provedor ou hospital que aceite seu seguro e o Medicaid ou Medicare pagará por cada serviço prestado. Ao contrário do FFS, se você estiver inscrito em um plano de cuidados gerenciados, você deve seguir certas regras para acessar cuidados médicos. Os planos de cuidados gerenciados têm contratos com provedores e hospitais para cuidar de seus membros. Abaixo está uma lista geral dos diferentes tipos de planos de cuidados gerenciados oferecidos no Estado de Nova York. Todos os inscritos no plano de cuidados gerenciados têm o direito de apresentar uma queixa ou um recurso se acreditarem que lhes foi negado um serviço ao qual têm direito.
para obter mais informações sobre os Serviços Adicionais cobertos pelo seu plano de cuidados gerenciados, consulte o manual do Membro ou entre em contato com o CHA pelo número 888-614-5400.
Organização de manutenção da Saúde(HMO)
em um plano da Organização de manutenção da Saúde (HMO), os inscritos são obrigados a usar provedores na rede e não podem receber cobertura fora da rede, exceto em caso de emergência ou após autorização prévia. Os inscritos são obrigados a escolher um médico de cuidados primários em um HMO dentro de um determinado período de tempo após a inscrição no plano, ou o plano escolherá um para você. Os encaminhamentos podem ser solicitados aos médicos da atenção primária para consultar um especialista, e os inscritos podem solicitar um encaminhamento permanente se precisarem consultar o especialista por um período específico de tempo. Os inscritos também são obrigados a obter autorização prévia ou aprovação prévia de seu plano antes de receberem determinados Serviços.
se você estiver inscrito em um plano de cuidados gerenciados pelo Medicaid, no Plano Essencial ou no Child Health Plus, provavelmente estará inscrito em um plano de HMO.
organização exclusiva de provedores (EPO)
outro tipo de plano de atendimento gerenciado é uma organização exclusiva de provedores, ou EPO. Tal como acontece com um plano HMO, os planos EPO exigem inscrições para usar provedores de rede e não podem receber cobertura fora da rede, exceto em caso de emergência ou após autorização prévia. No entanto, os inscritos não são obrigados a escolher um médico de cuidados primários, e geralmente não são necessárias referências para consultar um especialista. Os inscritos são obrigados a obter autorização prévia ou aprovação prévia de seu plano antes de receberem determinados Serviços.
Preferred Provider Organization (PPO)
ao contrário dos HMOs e EPOs, Preferred Provider Organizations (PPOs) permitem que os inscritos usem provedores fora da rede por qualquer motivo, mas o plano normalmente pagará apenas 70 a 80% do custo dos serviços fora da rede com base no valor “permitido” do plano. O inscrito pagará os 20 a 30% adicionais na forma de co-seguro, além de qualquer Cobrança pelo Provedor fora da rede que esteja acima do valor “permitido”. Esse valor acima é chamado de “faturamento de saldo” (consulte a seção termos-chave). Com um PPO, os inscritos não são obrigados a escolher um médico de cuidados primários, e as referências não são necessárias para consultar um especialista. Os inscritos são obrigados a obter autorização prévia ou aprovação prévia de seu plano antes de receberem determinados Serviços.
plano de ponto de Serviço (POS)
um plano de ponto de Serviço, ou POS, é um plano híbrido com recursos de um plano de HMO e PPO. Os planos de PDV permitem que os inscritos usem provedores fora da rede, mas, se o fizerem, devem pagar grande parte do custo, a menos que seu médico de cuidados primários os encaminhe a um especialista específico fora da rede. Os inscritos são obrigados a escolher um médico de cuidados primários dentro de um determinado período de tempo após a inscrição no plano, mas as referências não são necessárias para consultar especialistas. Os inscritos são obrigados a obter autorização prévia ou aprovação prévia de seu plano antes de receberem determinados Serviços.