Limites fora do bolso para Medicare

despesas fora do bolso podem ser preocupantes, especialmente se você for diagnosticado com uma doença grave ou tiver uma condição médica crônica. Esses custos podem desviar o foco da obtenção de cuidados médicos adequados.Dados de uma pesquisa de saúde Gallup–West de 2019 descobriram que uma em cada quatro pessoas atrasou os tratamentos médicos devido ao custo, e 45% das pessoas temem a falência se tiverem uma crise de saúde.

tanto quanto Medicare é apontado como sendo acessível, ainda pode ser caro. Franquias anuais, prêmios mensais, co-seguro e copays somam – se, e o Medicare Original (Parte A e Parte B, que são administrados pelo governo federal) não tem limite para gastos diretos.

existem, no entanto, limites fora do bolso estabelecidos nos planos de medicamentos prescritos (Parte D) e Medicare Advantage (Parte C).

os Planos Medicare Advantage

Você pode optar por se inscrever no Medicare Original ou Medicare Advantage, que é executado por companhias de seguro privadas com os requisitos regulamentares estabelecidos pelo governo federal. Tudo o que o Medicare original cobre também é coberto pelo Medicare Advantage, embora o Medicare Advantage possa adicionar benefícios suplementares para serviços que o Medicare Original não cobre.

se você optar por se inscrever em um plano Medicare Advantage, poderá pagar um prêmio mensal por esse plano, mas ainda estará no gancho para pagar os prêmios da Parte B ao governo: $170,10 a $578,30 em 2022, dependendo da sua renda. Co-seguro, copay e valores dedutíveis, no entanto, serão definidos pelo seu plano de saúde.

o Affordable Care Act exige que os planos de saúde privados, incluindo o Medicare Advantage, estabeleçam limites diretos para os gastos todos os anos. Isso evita que as seguradoras lucrem com sua saúde.

os Centros para Medicare & Medicaid Services define um limite máximo Out-of-pocket (MOOP) para cuidados, dependendo do tipo de plano Medicare Advantage que você tem. Esses limites não são arbitrários. Eles refletem o percentil 95 de gastos fora do bolso projetados em serviços do Medicare por beneficiários em um determinado ano.

os limites do MOOP para 2022 são:

• planos da Organização de manutenção da Saúde (HMO): o MOOP é definido em US $7.550 para qualquer cuidado que você receba na rede. Não há limite para despesas fora da rede.Planos Preferred provider organization (PPO): o MOOP é definido em US $7.550 para atendimento na rede e US $11.300 para atendimento dentro e fora da rede combinados.
• planos privados de taxa por serviço (PFFS): o cocô combinado é de $7.550.

cada seguradora tem a opção de diminuir voluntariamente esse limite para diminuir a carga financeira sobre seus beneficiários. Isso pode ser uma tática para atrair mais pessoas para se inscrever em seus planos.

nem todos os gastos fora do bolso estão incluídos no MOOP. Inclui apenas serviços cobertos pelo Medicare Original. Isso significa que os benefícios suplementares oferecidos por certos planos Medicare Advantage podem não ser levados em consideração.

além disso, qualquer dinheiro gasto do bolso em medicamentos prescritos é abordado separadamente e não contará para o MOOP do plano.

Parte D planos de prescrição

de acordo com os Centros de Medicare & Serviços Medicaid, Medicare Parte D gastou US $183 bilhões e Medicare Parte B gastou US $37 bilhões em medicamentos prescritos em 2019—juntos cerca de US $20 bilhões a mais do que em 2018. Os custos das drogas estão subindo mais rápido do que a inflação, e os beneficiários do Medicare estão procurando diminuir seus gastos desnecessários.

Se você estiver em uma autônomo Medicare Parte D plano de medicamentos de receita ou um plano Medicare Advantage, que inclui a Parte D cobertura—também referido como um MAPD plano—há fora-de-bolso limites de gastos, você precisa entender:

• a Cobertura Inicial Limite: Este é o valor que você vai gastar antes de chegar a lacuna de cobertura (“o donut buraco”) no seu seguro de medicamentos com receita. Isso inclui quanto você gasta em sua franquia, co-seguro e copays, bem como quanto o Medicare paga em relação aos seus medicamentos. Para 2022, esse valor é fixado em US $4.430. Depois de atingir o limite de cobertura inicial, você pagará 25% por cada um dos seus medicamentos prescritos, mesmo que tenha pago muito menos até esse ponto.
• True Out-of-Pocket Threshold( tropa): o valor que você gasta antes de sair da lacuna de cobertura é definido em $2.620 em 2022. Isso inclui qualquer co-seguro e copays que você paga por medicamentos de marca ou genéricos, quaisquer descontos de fabricante de marca, quaisquer subsídios farmacêuticos de marca ou quaisquer pagamentos por seus medicamentos feitos por programas de assistência à AIDS, o serviço de saúde indiano ou um Programa Estadual de Assistência Farmacêutica (SPAP). Ao contrário do limite de cobertura inicial, não inclui a quantidade que o Medicare paga para seus medicamentos. O limite de cobertura inicial e esse limite de lacuna de cobertura somam-se à tropa, que é de US $7.050 para 2022. Depois de chegar à tropa, você é elegível para cobertura catastrófica, onde seus custos são reduzidos para US $3,95 para medicamentos genéricos e US $9,85 para medicamentos de marca.

nem todos os medicamentos contam para esses limites fora do bolso. Seus medicamentos devem estar listados no formulário do seu plano; se não estiverem, eles devem ser aprovados pelo seu plano em uma determinação de cobertura.

onde você obtém seus medicamentos também importa. Seus medicamentos não podem ter sido comprados de um país estrangeiro. Mais ao ponto, eles devem ser comprados em uma das farmácias de rede do seu plano Medicare, ou deve haver uma razão aprovada pela política para você usar uma farmácia fora da rede.

Medicare Original

a maioria dos beneficiários recebe prêmios de parte a GRATUITAMENTE. Nesse caso, eles ou seu cônjuge pagaram ao sistema com 10 ou mais anos (40 ou mais trimestres) de emprego tributado pelo Medicare. Aqueles que não pagaram impostos suficientes pagarão prêmios caros de US $274 por mês em 2022 para aqueles que trabalharam de 30 a 39 trimestres e US $499 para aqueles que trabalharam menos de 30 trimestres.

uma internação hospitalar custará US $1.556 nos primeiros 60 dias e US $389 por dia nos dias 61 a 90. Após uma internação hospitalar qualificada de pelo menos três dias de internação, as estadias de reabilitação em uma instalação de enfermagem qualificada são cobertas gratuitamente pelos primeiros 20 dias, mas custam US $194,50 por dia para uma estadia de até 100 dias. Depois disso, todos os custos são de responsabilidade do beneficiário.

a cobertura da Parte B tem uma franquia anual de US $233 em 2022 e prêmios mensais que variam de US $170,10 a US $578,30, dependendo da sua renda. Se o seu médico aceitar a atribuição, o que significa que eles concordam com o cronograma anual de taxas do Medicare, a maioria dos testes de triagem preventiva será gratuita para você. Medicare cobre 80% dos custos de outra forma, deixando você pagar um 20% Parte B coinsurance.

embora o Medicare Original não tenha limite para gastos fora do Bolso, isso não significa que não haja uma maneira de economizar. Você pode aproveitar o seguro de suplemento do Medicare, também conhecido como apólice Medigap, que pode pagar alguns desses custos por você. Em muitos casos, os prêmios mensais do plano Medigap serão muito menores do que o total de franquias, co-seguros e copays que você pagaria durante o ano.

você também pode ser elegível para um dos quatro programas de poupança do Medicare. Se você atender aos critérios de renda e ativos, talvez não precise pagar pelos prêmios da parte a e pelo co-seguro, copays, franquias e prêmios da Parte B.

uma palavra de Verywell

cuidados de saúde é caro, e Medicare não é excepção. Os Centros de Medicare & Medicaid Services visa diminuir a carga desses custos, estabelecendo limites fora do bolso para Medicare Advantage e Medicare Parte D planos de medicamentos prescritos. Seu limite de gastos será determinado pelo tipo de plano que você selecionar, então escolha com sabedoria.