Inicial Psiquiátrica SABÃO Nota Template
Há diferentes formas de se completar um Psiquiátrica SOAP (Subjetivo, Objetivo,Avaliação e Plano) Nota. Este é um modelo que se destina a guiá-lo como você continuar a desenvolver o seu estilo de sabão no ambiente de prática psiquiátrica.
critérios notas clínicas
consentimento informado consentimento informado dado ao paciente sobre o processo de entrevista psiquiátrica e tratamento psiquiátrico/psicoterapia. Consentimento Verbal e escrito obtido. Paciente a habilidade/capacidade de resposta e aparece para os riscos, benefícios, e (analisará o consentimento adicional durante o plano de tratamento de discussão)Subjetiva Verifique Nome do Paciente: DATA de nascimento:
Menor:Acompanhado por:
Demográfica:
Gênero Identificador Nota:
CC:
IPH:
Pertinentes história no registro e do paciente: X
durante a avaliação: o paciente descreve seu humor como X e indicou que piorou no tempo.
a auto-estima do paciente parece justa, nenhum sentimento relatado de culpa excessiva,nenhuma anedonia relatada, não relata distúrbios do sono, não relata mudança no apetite, não reporta distúrbios do libido, não relata mudança na energia,nenhuma alteração relatada na concentração ou na memória.
o paciente não relata aumento da atividade, agitação, comportamentos de risco, fala pressionada ou euforia.O paciente não relata medos excessivos, preocupações ou ataques de pânico.O paciente não relata alucinações, delírios, obsessões ou compulsões. Observou-se que o nível de atividade,atenção e concentração do paciente estavam dentro dos limites normais. O paciente não relata sintomas dedistúrbio alimentar. Não há perda ou ganho de peso recente. O paciente não relata sintomas de natureza acaracterológica.
SI / HI / AV: o paciente atualmente nega ideação suicida, nega SIBx, nega ideação homicida, nega comportamento violento, nega comportamentos inadequados/ilegais.
verificar paciente: nome,
número de identificação atribuído (E., registro médiconúmero), Data de nascimento,número de Telefone, segurança Socialnúmero,endereço, foto.
Incluídodemográficos, chefecomplaint, subjetivoinformações do paciente, nomes erelações de outrosapresentado nointervisão.
HPI:
, história médica e psiquiátrica passada,medicamentos atuais,Medtrials Psych anteriores, alergias.
História Social, História Familiar.Revisão de Sistemas – ROS) – se Ros énegativo, “Rosnoncontributivo” ou”Ros negativo com exceção de…”
alergias: Nkdfa.(medicação & amp; Alimentos)
HX médico passado:História médica: nega problemas cardíacos, respiratórios, endócrinos e neurológicos, incluindo histórico de lesão na cabeça.Paciente nega história de infecção crônica, incluindo MRSA, TB, HIV e Hep C. história cirúrgica nenhuma história cirúrgica relatada
HX psiquiátrica anterior: diagnósticos psiquiátricos anteriores: nenhum relatado.Descreve o curso da doença.Ensaios de medicação anteriores: nenhum relatado.
preocupações de segurança: história de violência para si mesmo: nenhum relatadohistória de violência para os outros: Nenhum relatadolucações auditivas:alucinações visuais:
tratamento de saúde Mental história abordados:História de tratamento em regime ambulatório: não reportedPrevious internações psiquiátricas: não reportedPrior tratamento de abuso de substâncias: não relatado
Trauma histórico: o Cliente não relatório história de trauma, incluindo o abuso, a violência doméstica, witnessingdisturbing eventos.
uso de substâncias: o cliente nega o uso ou dependência de produtos de nicotina/tabaco.O cliente não relata abuso ou dependência de ETOH e outras drogas ilícitas.
medicamentos atuais: sem medicamentos atuais.(Contraceptivos): Suplementos:
Passado Psych Med Ensaios:
Médico da Família Hx:
Família Psiquiátrica Hx:Substância useSuicidesPsychiatric diagnósticos/hospitalizationDevelopmental diagnósticos
História Social:
Paciente é cooperativa e conhecedor, aparece sem aguda aflição, e totalmente orientados x 4. O paciente é vestido apropriadamente para idade e estação. A atividade psicomotora aparece dentro do normal.Apresenta contato visual, afeto -,, com humor relatado de “x”. Discurso:, taxa, volume / tom with.TC: conteúdo provocado, ideação suicida e ideação homicida.Processo aparece,,.A cognição parece grosseiramente intacta com o tempo de atenção & amp; concentração e fundo médio de conhecimento.O julgamento aparece. O Insight aparece
o paciente é capaz de articular necessidades, é motivado pela adesão e adesão ao regime de medicação.O paciente está disposto e capaz de participar com tratamento, disposição e planejamento de alta.
teste de diagnóstico: PHQ-9 do cliente, avaliação psiquiátrica
avaliação DSM5 diagnóstico: com códigos CID-10
Dx: – Dx: – Dx: –
paciente a capacidade/capacidade parece responder a psiquiatricamedicamentos / psicoterapia e parece a necessidade de medicamentos / psicoterapiae disposto a manter aderente.Riscos potenciais revisados & amp; Benefícios, avisos de caixa preta e alternativas, incluindo o declínio do tratamento.
inclua seus achados, diagnóstico e diferenciais (DSM-e qualquer outro diagnóstico medicamentoso) junto com os códigos ICD-10,as opções de tratamento e a entrada do paciente em relação às opções de tratamento (se possível), incluindo obstáculos ao tratamento.
Consentabilityplan Informado Internamento: Psiquiátrico. Admite a X conforme HPI. Estima-se que a permanência de 3-5 dias
paciente seja e de comportamento. Paciente provável
Incluir um specificplan, includingmedications & dosagem& titrationconsiderations, labwork ordenou,
referências para psychiatricand medicalproviders, therapyrecommendations,holística opções andcomplimentarytherapies, andrationale para yourdecisions. Include quando você vai querer ver o paciente em seguida.Este plano abrangente deve se relacionar diretamente com sua avaliação e incluir a educação do paciente.
representa um risco para si mesmo e um risco para os outros neste momento.Percepções anormais do paciente e parecem estar respondendo a estímulos internos.
intervenções farmacológicas: incluindo dosagem, rota e frequência e não farmacológicas:
não há alterações na medicação atual, conforme listado no gráfico, neste momento.. é uma excelente opção para muitas mulheres que experimentam quaisquer queixas do ciclo menstrual. Eu costumo começar com 50 mg e passar para 100 semanas 6-8. f / u dentro de 2 semanas inicialmente, em seguida, a cada 6-8 semanas. Encaminhamento de psicoterapia para CBTEducation incluindo promoção da saúde,manutenção, e necessidades psicossociais importância de atendimento de medicação uso de tabaco atual discutido. NRT indicado.
plano de Segurança Discutir o agravamento da sx e quando contactar o escritório ou relatório para EDReferrals: endocrinologista para diabetesFollow-up, incluindo o retorno à clínica (RTC) com o tempo e a razão e a qualquer laboratórios que são necessários para nextvisit 2 semanas
☒ > 50% o tempo gasto aconselhamento/coordenação de cuidados.
Tempo gasto em Psicoterapia 18 minutos
Visita durou 55 minutos
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