Um enorme número de documentos, toneladas de papel, e centenas de ex-afirma—que é como a indústria de saúde e olhou antes da introdução de intercâmbio eletrônico de dados (EDI). O uso do EDI na área da saúde ajuda as organizações médicas a proteger as trocas de dados, fornece uma recuperação mais rápida das informações e elimina atrasos no processamento de reclamações. Tudo isso torna a implementação do EDI uma parte crucial da prestação de cuidados de alta qualidade.
Se o desenvolvimento de novos cuidados de saúde solução ou ter um EDI software, mas ele não funcionar corretamente este artigo vai ajudar você a descobrir:
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o Que o EDI é e como médico organizações usá-lo
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Os benefícios de saúde de intercâmbio de dados eletrônicos
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Como integrar o EDI em saúde sistema de software
Mas antes de mergulhar em todos estes aspectos, vamos abordar brevemente o que o EDI é.
o que é EDI na área da saúde?
o intercâmbio eletrônico de dados em Saúde é uma maneira segura de transmitir dados entre instituições de saúde, seguradoras e pacientes usando formatos e padrões de mensagens estabelecidos.
a introdução do EDI remonta à década de 1960, quando havia mais de 400 padrões diferentes em uso. Erros de conversão, baixa interoperabilidade, altos custos de TI e lacunas de segurança eram problemas comuns na época. A implementação do EDI abordou esses problemas, garantindo uma transmissão e interpretação de dados rápidas e suaves. Hoje, entidades cobertas (ou seja, planos de saúde, câmaras de compensação e prestadores de cuidados) que trocam informações médicas eletronicamente são obrigadas a usar padrões uniformes para todas as transações de EDI de saúde pela regra HIPAA EDI. HIPAA EDI compliance significa que as organizações usam o protocolo ASC X12 ao enviar documentos HIPAA (ou seja, quaisquer documentos que contenham informações sensíveis à saúde).
sendo o único formato aceitável para transações HIPAA EDI, o protocolo ASC X12 garante a segurança e a precisão dos dados médicos. Requer que todas as entidades envolvidas na transmissão sigam especificações de dados específicas. Em particular, antes que a informação seja transmitida para um computador receptor, ela é convertida em linguagem de computador (não humana). Além disso, todos os conjuntos de documentação são atribuídos com códigos padronizados. Para gerar documentos EDI padronizados e traduzi-los em formatos de negócios comuns, as organizações usam soluções de software EDI HIPAA.
Leia também: como tornar o software de saúde compatível com HIPAA
tipos de transações de EDI de saúde
em geral, as organizações do setor de saúde usam dez tipos de transações eletrônicas de intercâmbio de dados HIPAA:
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conjunto de transações de reivindicação de saúde (837). Ele permite que profissionais de saúde e pacientes enviem informações sobre reclamações de saúde e encontrem informações.
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transação de reivindicação de farmácia de Varejo. Ele permite que profissionais de saúde e Agências Reguladoras apresentem reclamações de farmácia de varejo. Ele também permite que eles transmitam pedidos de serviços de farmácia de varejo e informações de pagamento de faturamento aos pagadores.
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Healthcare claim payment / advice transaction set (835). É usado pelas seguradoras para fazer pagamentos e enviar conselhos de remessa de explicação de benefícios (EOB) para provedores de saúde.
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benefícios conjunto de inscrição e manutenção (834). É usado por empregadores, sindicatos, agências governamentais, Agências de seguros, associações ou organizações de saúde que pagam reivindicações. Seu objetivo é inscrever membros em um plano de benefícios de saúde.
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folha de pagamento deduzida e outro pagamento premium de grupo para produtos de seguro (820). Esta transação serve para fazer pagamentos premium por produtos de seguro e é usada por instituições de saúde para enviar informações a organizações financeiras.
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consulta de elegibilidade/benefício em Saúde (270). Este conjunto de transações é usado por instituições de saúde para transmitir consultas sobre benefícios de saúde e elegibilidade de assinantes para instituições financeiras e agências governamentais.
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elegibilidade para cuidados de saúde / resposta ao benefício (271). Seu principal objetivo é responder a solicitações sobre os benefícios de saúde e elegibilidade associados a um assinante ou dependente. Como a transação anterior, ela é usada por instituições de saúde para transmitir informações a instituições financeiras e agências governamentais.
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solicitação de status de reivindicação de saúde (276). Essa transação é usada por provedores de saúde para solicitar ou verificar o status da assistência médica previamente enviada a um pagador, como uma companhia de seguros.
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Notificação de status de reivindicação de saúde (277). Serve para relatar o status das reivindicações (transações EDI 837) enviadas anteriormente pelos provedores. EDI 277 é usado por pagadores de saúde e seguradoras.
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informações de revisão do serviço de saúde (278). É usado por hospitais para solicitar uma autorização de um pagador, como uma companhia de seguros.
a lista de transações EDI também inclui o conjunto de transações de confirmação funcional EDI (997). Mas não cobre nenhum significado semântico das informações codificadas nos conjuntos de transações. Só é necessário para o processamento do conjunto de transações X12.
o que significa EDI no faturamento médico
o faturamento médico é um processo complexo devido à complexidade do faturamento e codificação e às muitas partes diferentes que precisam estar envolvidas. A padronização é particularmente importante aqui para evitar se perder em um grande número de serviços, procedimentos e diagnósticos.
os profissionais de saúde usam uma reivindicação de saúde X12 HIPAA 837 para solicitar o pagamento de um provedor de seguro de saúde. Um processo de faturamento médico começa com uma consulta do provedor de cuidados e termina com uma resposta do pagador. Aqui está como isso acontece:
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Etapa 1. Inquerito. Os prestadores de cuidados fazem uma consulta que inclui o número de identificação do membro, Data de nascimento e ID do pagador. Na maioria dos casos, ele passa por uma câmara de compensação, um intermediário usado para ajudar a reformatar as reivindicações de conformidade com o padrão HIPAA, mas também pode chegar a um pagador diretamente. O papel da câmara de compensação é facilitar as consultas aos pagadores.
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Etapa 2. Resposta. Quando um pagador recebe uma consulta, ele responde ao intermediário (clearinghouse), que, por sua vez, envia os dados para o sistema do prestador de cuidados. Se houver um erro nos dados, o prestador de cuidados corrige-o e reenvia-o novamente para a câmara de compensação.
sem o uso do intercâmbio eletrônico de dados médicos, todas essas transações seriam muito mais difíceis de lidar porque os vários sistemas de provedores e seguradoras usariam diferentes formatos de dados. Este foi inicialmente o caso, e os processos de pagamento e remessa de saúde levaram semanas, especialmente quando alguns erros ocorreram no processo. Simplificar o processo de faturamento médico não é o único aspecto positivo da implementação do EDI. Vejamos alguns outros benefícios que uma organização pode esperar quando usa formatos EDI HIPAA.
os benefícios da integração do EDI
o intercâmbio eletrônico de dados de saúde tornou-se uma parte vital da cadeia de suprimentos de saúde, permitindo que provedores de saúde e instituições de seguros operem e se comuniquem com mais eficiência. Vejamos as principais vantagens que a implementação do EDI traz para a mesa.
padronização
o uso de formatos padronizados garante a transferência segura e eficiente de informações de saúde do paciente (PHI). Desde a introdução do EDI para cuidados de saúde, a qualidade geral dos dados melhorou muito, pois empurra todas as partes a seguir os padrões universais em vez de usar uma ampla variedade de formatos.
despesas administrativas mais baixas
o EDI de saúde reduz os custos de manuseio de documentos de processamento (por exemplo, compras de papel, formulários, suprimentos e postagem), pois a maioria dos dados é digitalizada. O grupo de trabalho para intercâmbio eletrônico de dados (WEDI) estima que a adoção do EDI pode ajudar as organizações de saúde a economizar US $1 por reivindicação de planos de saúde, US $1,49 para médicos, US $0.86 para hospitais e US $ 0,83 para outras partes.
alto nível de segurança
o uso de transações EDI para o setor de saúde garante transmissões seguras de dados entre partes autorizadas, Suprimentos, seguradoras e pacientes. Em primeiro lugar, por causa do mapeamento EDI—o processo de transformar arquivos de negócios em formato EDI. Como as informações não são transmitidas de maneira legível por humanos, o risco de vazamento de dados é minimizado. Em segundo lugar, as leis da HIPAA exigem que apenas usuários autorizados possam acessar as informações. Em terceiro lugar, todos os arquivos são compartilhados usando a transferência de arquivos B2B em protocolos seguros, como AS2, MLLP e SFTP.
precisão aprimorada
as soluções de software HIPAA EDI simplificam as transações principais em organizações médicas. Além do aumento da eficiência, resulta em um número menor de erros humanos, incluindo erros de Digitação, entradas incorretas ou faxes/correio perdidos. Além disso, todos os arquivos EDI passam por um processo de teste e validação refinado. Um sistema chamado Snip Levels é usado para validar arquivos EDI de saúde em sete níveis para garantir que eles forneçam todas as informações necessárias.
produtividade aprimorada
o EDI de saúde aumenta a produtividade ao permitir transações imediatas de dados a várias partes. Também minimiza negações e solicitações de retrabalho e elimina a necessidade de confirmar que a parte receptora obteve as informações. Como resultado, os destinatários obtêm os dados necessários mais rapidamente e sem erros, o que reduz a carga administrativa e ajuda os profissionais de saúde a gastar seu tempo com mais eficiência.
como tornar seu sistema de saúde compatível com EDI
manter a conformidade é uma tarefa crítica para os profissionais de saúde. Antes de trocar documentos, eles precisam ter certeza absoluta de que seu software adere aos padrões e requisitos modernos. Então, se você está construindo um novo software de saúde personalizado ou deseja implementar EDI para o seu existente, existem vários aspectos importantes a serem observados, a fim de cumprir os requisitos.
construindo uma arquitetura de Sistema adequada
desenvolva uma arquitetura de Sistema robusta ou atualize a existente para:
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Permitir que os usuários de forma eficiente processo (armazenar, criar, alterar, obter e guardar) o EDI informações
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Garantir a continuidade do negócio (implementar um sistema de back-up e cenários de resiliência)
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Garantimos uma resposta rápida a pedidos e conclusão de transações
Usando de acesso baseado em função
controle de Acesso é uma característica crítica para tornar a sua saúde aplicativo seguro. Dividir os usuários em grupos e tipos (por exemplo, administradores, prestadores de cuidados, pacientes, etc.) e conceder-lhes direitos baseados em funções é uma obrigação para proteger os dados contra acesso não autorizado.
usando comunicação criptografada
de acordo com os mais recentes padrões dos Centros para Medicare & Medicaid Services (CMS), todos os provedores devem usar e manter sistemas/plataformas seguros, criptografados e minimizar os riscos à privacidade e confidencialidade do paciente. É por isso que usar criptografia é extremamente importante para proteger canais de comunicação e infraestrutura e garantir que as informações trocadas não possam ser lidas por cibercriminosos, mesmo que as interceptem.
manter o PHI seguro
informações de saúde protegidas, seja um registro de saúde ou pagamento de serviços de saúde, é um elemento central de qualquer sistema de saúde. Você pode cobri-lo através da implementação de:
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chaves Inteligentes, biometria, seguro IDs de usuário, PINOS para fazer a identificação do usuário de sistemas de hackerproof e seguro
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Precauções incluindo acesso de emergência, início de sessão automático, desligado, alertas de segurança, e dados os procedimentos de restauração
a Construção de EDI cumprimento não é uma moleza. Requer amplo conhecimento e experiência para implementar adequadamente a geração de documentos (mapeamento e tradução EDI), testes, validação e algoritmos de transferência. Portanto, encontrar um parceiro confiável é igualmente importante para garantir todos esses requisitos.
cumprir EDI em seu software de saúde com Demigos
integrar EDI é uma tarefa complexa que requer um alto nível de habilidades de programação e conhecimento prático dos padrões HIPAA. Sem uma equipe experiente em desenvolvimento de saúde, um provedor corre o risco de investir em software que não desempenhará adequadamente suas funções e pode até levar a violações da HIPAA.
tendo concluído com sucesso uma série de projetos de saúde, o Demigos pode se tornar seu parceiro confiável neste domínio. Nossos especialistas podem consultá-lo sobre a implementação do EDI, criar uma solução de gerenciamento de saúde personalizada ou ajustar sua existente, para que ela atenda a todos os requisitos regulamentares.
entre em contato conosco hoje e ajudaremos você a colher os benefícios da implementação do HIPAA EDI.