se você estiver coberto por um plano de benefícios para funcionários (seguro de Vida, Pensão, saúde, benefícios de aposentadoria, etc.), e você trabalha para um empregador da indústria privada, então, com toda a probabilidade, seu plano é regido pelo Regulamento ERISA. ERISA pode ter ramificações importantes para suas reivindicações de seguro e o processo pelo qual você pode buscar o recurso adequado no caso de suas reivindicações serem negadas injustamente.
o que é ERISA?
o Employee Retirement Income Security Act (ERISA) foi promulgado em lei federal em 1974 para estabelecer padrões para planos de benefícios para funcionários privados. ERISA não obriga a que os empregadores patrocinador privado de planos de benefícios para seus empregados, mas ele garante que quando os empregadores oferecem planos de benefícios, que cumprem vários regulamentos relativos à prestação de contas, relatórios, dever fiduciário, conduta, divulgações, e muito mais.
graças à aplicação da doutrina do comércio interestadual, o regulamento federal ERISA se aplica aos planos de benefícios aos funcionários, independentemente de o negócio do empregador cruzar ou não as linhas estaduais. Por exemplo, uma pequena empresa de três pessoas em Miami será governada pela ERISA (no que diz respeito aos planos de benefícios oferecidos pelo empregador), mesmo que a empresa trabalhe apenas com a clientela da Flórida.
seus planos de benefícios não serão regidos pelo Regulamento ERISA se você for funcionário público ou funcionário de uma organização religiosa qualificada. A ERISA aplica-se apenas aos planos de benefícios oferecidos pelos empregadores privados.
consequências do ERISA para negação de reivindicação
como requerente de seguro, o ERISA afeta a base e o processo pelo qual você obtém benefícios quando sua reivindicação foi negada.
se o seu provedor de seguros negar sua reivindicação de benefícios, ele deverá — de acordo com o regulamento ERISA — fornecer a você um aviso por escrito explicando totalmente os motivos da negação de sua reivindicação e delineando o processo para apelar de sua negação de reivindicação. Você terá seis meses para apresentar um recurso à seguradora. O regulamento ERISA exige que a seguradora forneça a VOCÊ qualquer evidência de registro que seja razoavelmente material para sua reivindicação de benefícios e deve notificá-lo quanto à identificação de quaisquer especialistas do setor em que confiaram quando decidiram negar sua reivindicação. O recurso é então revisado dentro de um prazo razoável (ERISA define prazos diferentes, dependendo da natureza de sua reivindicação de benefícios). Ao trabalhar com um advogado de seguros experiente, você pode garantir que os atrasos sejam minimizados.
você pode optar por entrar com uma ação contra a seguradora porque a reclamação foi negada injustamente. É importante notar, no entanto, que, apesar de você estar na Flórida, seu processo será regido pela lei federal e será litigado em um tribunal federal.
Se o seu plano de benefícios é coberto por ERISA e você teve o seu pedido injustamente negado, você poderá ter o direito de apelar da negação, e de não ter conseguido assegurar um resultado favorável durante a alegação de processo de recurso — poderá, posteriormente, ser o direito de interpor uma ação judicial contra a seguradora, com base em tal negação. O litígio de seguro pode ser complicado, no entanto, e uma compreensão especializada do regulamento ERISA, bem como os fatos específicos de sua reivindicação de seguro e as circunstâncias que cercam a negação de benefícios serão fundamentais para obter a recuperação que você merece.
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