un număr enorm de documente, tone de hârtie și sute de Cereri returnate—așa arăta industria medicală înainte de a introduce schimbul electronic de date (EDI). Utilizarea EDI în asistența medicală ajută organizațiile medicale să securizeze schimburile de date, oferă o schimbare mai rapidă a informațiilor și elimină întârzierile de procesare a reclamațiilor. Toate acestea fac din implementarea EDI o parte crucială a furnizării unei îngrijiri de înaltă calitate.
indiferent dacă dezvoltați o nouă soluție de asistență medicală sau aveți un software EDI, dar nu funcționează corect—acest articol vă va ajuta să descoperiți:
-
ce este EDI și cum îl folosesc organizațiile medicale
-
beneficiile schimbului electronic de date în domeniul sănătății
-
cum să integrați EDI într-un sistem software de asistență medicală
dar, înainte de a ne scufunda în toate aceste aspecte, să acoperim pe scurt ce este EDI.
ce este EDI în sănătate?
schimbul Electronic de date în domeniul asistenței medicale este o modalitate sigură de transmitere a datelor între instituțiile medicale, asigurători și pacienți folosind formate și standarde de mesaje stabilite.
introducerea EDI datează din anii 1960, când existau peste 400 de standarde diferite în utilizare. Erorile de conversie, interoperabilitatea slabă, costurile IT ridicate și lacunele de securitate erau probleme comune la acel moment. Implementarea EDI a abordat aceste probleme, asigurând transmiterea și interpretarea rapidă și fără probleme a datelor.
astăzi, entitățile acoperite (adică planuri de sănătate, centre de compensare și furnizori de servicii medicale) care fac schimb de informații medicale pe cale electronică sunt obligate să utilizeze standarde uniforme pentru toate tranzacțiile Edi de asistență medicală conform regulii EDI HIPAA. Conformitatea HIPAA EDI înseamnă că organizațiile utilizează protocolul ASC X12 atunci când trimit documente HIPAA (adică orice documente care conțin informații sensibile la sănătate).
fiind singurul format acceptabil pentru tranzacțiile HIPAA EDI, protocolul ASC X12 asigură securitatea și acuratețea datelor medicale. Aceasta impune tuturor entităților implicate în transmitere să respecte specificațiile specifice ale datelor. În special, înainte ca informațiile să fie transmise unui computer receptor, acestea sunt transformate în limbaj computerizat (non-uman). De asemenea, toate seturile de documentație sunt atribuite cu coduri standardizate.
pentru a genera documente EDI standardizate și a le traduce în formate comune de afaceri, organizațiile folosesc soluții software HIPAA EDI.
Citește și: cum se face software-ul de asistență medicală compatibil HIPAA
tipuri de tranzacții Healthcare EDI
în general, organizațiile din industria medicală utilizează zece tipuri de tranzacții electronice de schimb de date HIPAA:
-
set de tranzacții pentru revendicarea asistenței medicale (837). Permite furnizorilor de asistență medicală și pacienților să prezinte informații despre cererile de asistență medicală și să întâlnească informații.
-
tranzacție de revendicare a farmaciei cu amănuntul. Acesta permite profesioniștilor din domeniul sănătății și agențiilor de reglementare să depună cereri de vânzare cu amănuntul farmacie. De asemenea, le permite să transmită reclamațiilor pentru serviciile de farmacie cu amănuntul și informațiile de plată de facturare către plătitori.
-
set de tranzacții de plată/consiliere pentru cererile de asistență medicală (835). Este utilizat de asigurători pentru a efectua plăți și a trimite explicații privind beneficiile (EOB) sfaturi de remitență către furnizorii de asistență medicală.
-
beneficii set de înscriere și întreținere (834). Este utilizat de angajatori, sindicate, agenții guvernamentale, agenții de asigurări, asociații sau organizații de asistență medicală care plătesc creanțe. Scopul său este de a înscrie membrii într-un plan de beneficii medicale.
-
salarizare dedusă și alte prime de grup de plată pentru produsele de asigurare (820). Această tranzacție servește la efectuarea plăților de prime pentru produsele de asigurare și este utilizată de instituțiile medicale pentru a trimite informații organizațiilor financiare.
-
cerere de eligibilitate/beneficiu pentru asistență medicală (270). Acest set de tranzacții este utilizat de instituțiile de asistență medicală pentru a transmite anchete privind beneficiile de asistență medicală și eligibilitatea abonaților către instituțiile financiare și agențiile guvernamentale.
-
eligibilitatea asistenței medicale / răspunsul la beneficii (271). Scopul său principal este de a răspunde pentru a solicita întrebări cu privire la beneficiile de asistență medicală și eligibilitatea asociate cu un abonat sau dependent. Ca și tranzacția anterioară, este utilizată de instituțiile medicale pentru a transmite informații instituțiilor financiare și agențiilor guvernamentale.
-
cerere de stare a cererii de asistență medicală (276). Această tranzacție este utilizată de furnizorii de servicii medicale pentru a solicita sau verifica starea asistenței medicale transmise anterior unui plătitor, cum ar fi o companie de asigurări.
-
Notificarea stării cererii de asistență medicală (277). Acesta servește pentru raportarea stării creanțelor (tranzacții EDI 837) depuse anterior de furnizori. EDI 277 este utilizat de plătitorii de asistență medicală și de companiile de asigurări.
-
informații de revizuire a serviciului de asistență medicală (278). Este utilizat de spitale pentru a solicita o autorizație de la un plătitor, cum ar fi o companie de asigurări.
lista tranzacțiilor EDI include, de asemenea, setul de tranzacții de confirmare funcțională EDI (997). Dar nu acoperă nici o semnificație semantică a informațiilor codificate în seturile de tranzacții. Este necesar doar pentru procesarea setului de tranzacții X12.
ce înseamnă EDI în facturarea medicală
facturarea medicală este un proces complex datorită complexității facturării și codificării și a numeroaselor părți diferite care trebuie implicate. Standardizarea este deosebit de importantă aici pentru a evita pierderea într-un număr imens de servicii, proceduri și diagnostice.
furnizorii de asistență medicală utilizează o cerere de asistență medicală X12 HIPAA 837 pentru a solicita plata de la un furnizor de asigurări de sănătate. Un proces de facturare medical începe cu o anchetă de la furnizorul de îngrijire și se termină cu un răspuns plătitor. Iată cum se întâmplă:
-
Pasul 1. Anchetă. Furnizorii de îngrijire fac o anchetă care include numărul de identificare al membrului, data nașterii și ID-ul plătitorului. În cele mai multe cazuri, trece printr-un centru de compensare, un intermediar folosit pentru a ajuta la reformatarea pretențiilor de conformare la standardul HIPAA, dar poate ajunge și la un plătitor direct. Rolul clearinghouse este de a facilita anchetele plătitorilor.
-
Pasul 2. Răspuns. Atunci când un plătitor primește o anchetă, acesta răspunde intermediarului (clearinghouse), care, la rândul său, trimite datele către sistemul furnizorului de îngrijire. Dacă există o eroare în date, furnizorul de îngrijire îl corectează și îl retrimite din nou la clearinghouse.
fără utilizarea schimbului electronic de date medicale, toate aceste tranzacții ar fi mult mai dificil de gestionat, deoarece diferitele sisteme de furnizori și asigurători ar utiliza diferite formate de date. Acesta a fost inițial cazul, iar procesele de plată și remitere a asistenței medicale au durat săptămâni, mai ales când au apărut unele erori în acest proces. Simplificarea procesului de facturare medicală nu este singurul aspect pozitiv al implementării EDI. Să ne uităm la alte beneficii pe care o organizație le poate aștepta atunci când folosește formate HIPAA EDI.
beneficiile integrării EDI
schimbul electronic de date privind asistența medicală a devenit o parte vitală a lanțului de aprovizionare cu asistență medicală, permițând furnizorilor de asistență medicală și instituțiilor de asigurări să funcționeze și să comunice mai eficient. Să analizăm principalele avantaje pe care implementarea EDI le aduce la masă.
standardizare
utilizarea formatelor standardizate asigură transferul sigur și eficient al informațiilor despre sănătatea pacientului (PHI). De la introducerea EDI pentru asistență medicală, calitatea generală a datelor s-a îmbunătățit mult, deoarece împinge toate părțile să respecte standardele universale în loc să utilizeze o mare varietate de formate.
cheltuieli administrative mai mici
Healthcare EDI reduce costurile de manipulare pentru procesarea documentelor (de exemplu, achiziții de hârtie, formulare, consumabile și poștale), deoarece majoritatea datelor sunt digitalizate. Grupul de lucru pentru schimbul Electronic de date (Wedi) estimează că adoptarea EDI poate ajuta organizațiile de asistență medicală să economisească 1 USD pe cerere pentru planurile de sănătate, 1,49 USD pentru medici, 0 USD.86 pentru spitale, și $0.83 pentru alte părți.
nivel ridicat de securitate
utilizarea tranzacțiilor EDI pentru industria medicală garantează transmisii de date sigure între părțile autorizate, consumabile, asigurători și pacienți. În primul rând, datorită mapării EDI—procesul de transformare a fișierelor de afaceri în format EDI. Deoarece informațiile nu sunt transmise într-un mod lizibil de om, riscul scurgerilor de date este redus la minimum. În al doilea rând, legile HIPAA impun ca numai utilizatorii autorizați să poată accesa informațiile. În al treilea rând, toate fișierele sunt partajate folosind transferul de fișiere B2B prin protocoale sigure, cum ar fi AS2, MLLP și SFTP.
Precizie îmbunătățită
soluțiile software HIPAA EDI eficientizează tranzacțiile de bază în organizațiile medicale. Pe lângă creșterea eficienței, rezultă un număr mai mic de erori umane, inclusiv greșeli de scriere, intrări incorecte sau faxuri/poștă pierdute. În plus, toate fișierele EDI trec printr-un proces de testare și validare cu granulație fină. Un sistem numit Snip Levels este utilizat pentru a valida fișierele Edi de asistență medicală pe șapte niveluri pentru a se asigura că furnizează toate informațiile necesare.
productivitate îmbunătățită
Healthcare EDI crește productivitatea permițând tranzacții de date imediate către mai multe părți. De asemenea, minimizează refuzurile și cererile de reprelucrare și elimină necesitatea de a confirma că partea primitoare a primit informațiile. Drept urmare, destinatarii obțin datele necesare mai rapid și fără erori, ceea ce reduce povara administrativă și ajută lucrătorii din domeniul sănătății să își petreacă timpul mai eficient.
cum să faceți sistemul dvs. de sănătate conform cu EDI
menținerea conformității este o sarcină esențială pentru furnizorii de servicii medicale. Înainte de a face schimb de documente, trebuie să fie complet siguri că software-ul lor respectă standardele și cerințele moderne. Deci, indiferent dacă construiți un nou software personalizat de asistență medicală sau doriți să implementați EDI la cel existent, există mai multe aspecte importante la care să acordați atenție, pentru a respecta cerințele.
construirea unei arhitecturi de sistem adecvate
dezvoltarea unei arhitecturi de sistem robuste sau modernizarea celei existente la:
-
permite utilizatorilor să proceseze eficient (stoca, genera, modifica, prelua și salva) informații EDI
-
asigurarea continuității afacerii (implementarea unui sistem de back-up și scenarii de reziliență)
-
garantați un răspuns rapid la solicitări și finalizarea tranzacțiilor
Utilizarea accesului bazat pe roluri
controlul accesului este o caracteristică esențială pentru ca aplicația dvs. de asistență medicală să fie sigură. Împărțirea utilizatorilor în grupuri și tipuri (de exemplu, administratori, furnizori de servicii medicale, pacienți etc.) și acordarea drepturilor bazate pe roluri este o necesitate pentru a proteja datele împotriva accesului neautorizat.
utilizarea comunicațiilor criptate
conform celor mai recente standarde Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), toți furnizorii trebuie să utilizeze și să mențină sisteme/platforme care sunt sigure, criptate și să minimizeze riscurile pentru confidențialitatea și confidențialitatea pacientului. De aceea, utilizarea criptării este extrem de importantă pentru a securiza canalele de comunicare și infrastructura și pentru a garanta că informațiile schimbate nu pot fi citite de infractorii cibernetici, chiar dacă le interceptează.
păstrarea în siguranță a PHI
informații de sănătate protejate, fie că este vorba de un dosar de sănătate sau de plată pentru serviciile de asistență medicală, este un element de bază al oricărui sistem de asistență medicală. Puteți să o acoperiți prin implementarea:
-
chei inteligente, biometrie, ID-uri de utilizator sigure, pini pentru a face sistemele de identificare a utilizatorilor hackerproof și sigure
-
măsuri de precauție, inclusiv acces de urgență, semnare automată, alerte de securitate și proceduri de restaurare a datelor
construirea conformității EDI nu este o floare la ureche. Este nevoie de cunoștințe și expertiză extinse pentru a implementa în mod corespunzător generarea de documente (cartografiere și traducere EDI), testare, validare și algoritmi de transfer. Prin urmare, găsirea unui partener de încredere este la fel de importantă pentru a asigura toate aceste cerințe.
respectați EDI în software-ul dvs. de asistență medicală cu Demigos
integrarea EDI este o sarcină complexă care necesită un nivel ridicat de abilități de programare și cunoștințe practice ale standardelor HIPAA. Fără o echipă cu experiență în dezvoltarea asistenței medicale, un furnizor riscă să investească în software care nu își va îndeplini corect funcțiile și poate duce chiar la încălcări ale HIPAA.
după ce ați finalizat cu succes o serie de proiecte de asistență medicală, Demigos poate deveni partenerul dvs. de încredere în acest domeniu. Experții noștri vă pot consulta cu privire la implementarea EDI, pot crea o soluție personalizată de gestionare a asistenței medicale sau o pot ajusta pe cea existentă, astfel încât să respecte toate cerințele de reglementare.
contactați-ne astăzi și vă vom ajuta să profitați de avantajele implementării HIPAA EDI.