Comunicare centrată pe pacient | o procedură sofisticată / BMJ calitate și Siguranță

• îngrijire centrată pe pacient
• tehnologia informației
• medicină bazată pe dovezi
• îmbunătățirea calității asistenței medicale
• siguranța pacientului
• erori de diagnostic

Institutul de Medicină identifică îngrijirea centrată pe pacient ca fiind unul dintre elementele esențiale ale îngrijirii de înaltă calitate.1 ei definesc îngrijirea centrată pe pacient ca ‘respectând și răspunzând dorințelor, nevoilor și preferințelor pacienților’, astfel încât pacienții să poată face alegeri în îngrijirea lor care să se potrivească cel mai bine circumstanțelor lor individuale’. Studiile demonstrează că îngrijirea centrată pe pacient este asociată cu rezultate îmbunătățite ale asistenței medicale, în special la pacienții cu boli cronice.2-8 se pare că ar fi atât important, cât și ușor să oferiți acest tip de îngrijire. Dar, de fapt, este foarte dificil să faci bine.

îngrijirea centrată pe pacient necesită ca medicii și alți furnizori de servicii medicale să aibă abilitățile de comunicare pentru a obține dorințele adevărate ale pacienților și pentru a recunoaște și a răspunde atât nevoilor lor, cât și preocupărilor lor emoționale. La fel de mult ca orice abilitate tehnică, comunicarea este o procedură sofisticată—una care trebuie predată și perfecționată de-a lungul carierei.

pacienții evaluează calitatea îngrijirii lor în mare parte prin experiențele lor de a vorbi cu medicii lor. Când pacienții simt că medicii ascultă cu atenție, înțeleg nevoile lor și oferă informații într-un mod clar, este foarte probabil să fie mulțumiți de îngrijirea lor. Ca și în articolul lui Fossli Jensen și colab, 9 majoritatea pacienților care experimentează acest tip de îngrijire vor evalua medicul foarte mult pe orice tip de chestionar de satisfacție a pacientului.Acestea fiind spuse, toate instrumentele de măsurare a satisfacției pacienților tind să genereze rezultate foarte înclinate, pacienții atribuind evaluări extrem de pozitive majorității întâlnirilor clinice. Cu toate acestea, atunci când pacienții simt că medicul s-a grăbit prin întâlnire și nu le-a oferit suficiente informații, aceștia raportează nemulțumirea față de îngrijirea lor și depun mai frecvent plângeri formale sau chiar solicită recurs legal atunci când apar și rezultate slabe. Poveștile abundă în presa laică despre defalcările în comunicarea dintre medicii bine intenționați și pacienții dezamăgiți amar. Pe scurt, pacienții acordă o mare valoare calității comunicării medicului.

cu dovezi ample despre importanța comunicării pentru rezultatele pacienților, satisfacția cu îngrijirea și chiar riscul medicolegal, nu contează valoarea intrinsecă pentru pacienți, s—ar crede că abilitățile de comunicare ar primi o atenție considerabilă-în timpul pregătirii medicale și poate chiar evaluarea și îmbunătățirea continuă ca parte a activităților de dezvoltare profesională continuă. De fapt, abilitățile de comunicare centrată pe pacient sunt rareori predate, în ciuda apelurilor îndelungate de atenție la această problemă.10 11

studenții la medicină învață să ia o istorie, dar această predare se concentrează în primul rând pe abilitățile de bază de colectare a informațiilor necesare pentru a face un diagnostic. În timpul formării postuniversitare, rezidenții își dezvoltă în continuare abilitățile de diagnostic și management al îngrijirii pacienților prin experiență și supraveghere. Dar rareori cursanții primesc instrucțiuni în comunicare sau feedback specific cu privire la performanța lor ca comunicatori. În plus, aproape nu există oportunități pentru medicii practicanți de a învăța noi abilități de comunicare. Chiar dacă există astfel de oportunități, medicii nu primesc feedback sistematic cu privire la interacțiunile lor cu pacienții. În consecință, majoritatea medicilor nu își dau seama că ar putea îmbunătăți aceste abilități.

această lipsă de atenție la învățarea de noi abilități de comunicare diferă semnificativ de practica obișnuită a medicilor care continuă să—și perfecționeze baza de cunoștințe în domeniul științei medicale și, în unele specialități, să învețe noi proceduri tehnice-cum ar fi noi endoscopie neinvazivă sau tehnici cardiace percutanate. Medicii recunosc dobândirea de noi informații și abilități tehnice ca parte a activităților lor profesionale de-a lungul vieții lor de carieră. În schimb, în general, ei nu consideră învățarea modului de a comunica eficient în situații dificile—cum ar fi ajutarea pacienților să facă alegeri complexe în circumstanțe medicale nesigure, dezvăluirea erorilor medicale sau ruperea știrilor proaste și dureroase—ca parte a dezvoltării lor profesionale continue. Majoritatea medicilor presupun că fac deja aceste lucruri bine.

Fossli Jensen et al9 constată că atât pacienții, cât și evaluatorii experți ai comunicării au identificat o mână de medici ca fiind slabi în abilitățile lor de comunicare. Deoarece pacienții rareori își evaluează slab medicii, acest grup este format din valori aberante destul de extreme, lipsite de abilități fundamentale de comunicare. Acești medici au nevoie în mod clar de feedback și instrucțiuni. Cel mai probabil, ei nu sunt conștienți de deficiențele lor—cum ar fi de așteptat să știe când abilitățile lor nu au fost cel mai probabil evaluate de la terminarea antrenamentului (și, eventual, nici măcar în timpul antrenamentului)?

autorii sugereaza ca nu numai ‘aberante’, dar toti medicii ar putea beneficia de formare de comunicare, inclusiv unele feedback-ul cu privire la abilitățile lor. În spiritul îmbunătățirii continue a calității, toți medicii își pot revizui performanța în comunicarea de rutină și pot dezvolta un plan de îmbunătățire a calității în anumite domenii. Toți medicii își pot evalua abilitățile în aspectele de rutină ale Comunicării centrate pe pacient: încurajarea relațiilor de vindecare, schimbul de informații, răspunsul la emoții, gestionarea incertitudinii, luarea deciziilor și permiterea autogestionării. În plus, pot perfecționa abilități de nivel superior, cum ar fi dezvăluirea erorilor—majoritatea medicilor nu au învățat niciodată abilități în acest domeniu.10 12 13 acest tip de învățare are loc cel mai bine folosind o metodă de observare, feedback și auto-reflecție. La fel ca învățarea oricărui alt tip de procedură, abilitățile de comunicare necesită practică, feedback și încercări repetate de îmbunătățire. O revizuire recentă10 sugerează metode de formare pentru diferite niveluri de cursanți medic.

cum putem măsura cel mai bine comunicarea centrată pe pacient? Există mai multe metode, inclusiv: observarea directă de către profesori, analiza de casete video sau casete audio de către experți, pacienți standardizați pentru a testa abilități specifice și monitorizarea atât a satisfacției pacientului, cât și a plângerilor pacientului.11 14 cu toate acestea, vizitele pe casete video sunt dificil din punct de vedere logistic, iar observarea directă este costisitoare. Metoda cea mai frecvent utilizată este măsurarea experienței pacientului pe baza evaluărilor, iar cea mai comună dintre acestea este evaluarea consumatorilor a furnizorilor și sistemelor de asistență medicală (cahps) sondaj.15 sondajul pacientului CAHPS include șase elemente discrete, fiecare evaluând un aspect al comunicării (de exemplu, ‘în timpul celei mai recente vizite, acest medic ți-a dat instrucțiuni ușor de înțeles…?’), și elementul de satisfacție generală utilizat de Fossli Jensen și colab.9

cercetările CAHPS demonstrează că sunt necesare 45 de chestionare per medic pentru a atinge un coeficient de fiabilitate la nivel de medic de 0,70—un nivel de fiabilitate necesar pentru orice evaluare cu mize mari, cum ar fi raportarea publică sau plata medicului.15 cu toate acestea, un număr mai mic de sondaje ar putea fi acceptabil, în ciuda fiabilității scăzute a medicului, pentru feedback-ul formativ către medici. În plus, evaluările privind elementele individuale CAHPS pot oferi feedback cu privire la abilitățile specifice de comunicare în scopuri de îmbunătățire a calității. De fapt, această metodă de evaluare este utilizată de consiliile de certificare din SUA ca parte a menținerii procesului de certificare, iar medicii pot alege să întreprindă îmbunătățirea practicii pe baza ratingurilor de satisfacție a pacienților.

medicii își exprimă uneori îngrijorarea că o comunicare eficientă necesită timp—ceva care este în cantitate redusă cu presiunea de a vedea mai mulți pacienți într-o zi. Fără îndoială, comunicarea eficientă necesită timp. Cum se poate spune unui pacient că are un nou diagnostic de cancer și apoi se grăbește să iasă din cameră? Ascultarea preocupărilor pacienților, abordarea îngrijorărilor pacienților și ajutarea pacienților să decidă dacă urmează sau nu proceduri riscante necesită timp. Cu toate acestea, timpul singur nu asigură o comunicare eficientă—abilitățile sunt esențiale.

dacă încercăm să oferim cea mai înaltă calitate a îngrijirii pacienților noștri, trebuie să învățăm aceste abilități și să le practicăm în mod obișnuit. Trebuie să aplicăm aceleași strategii de îmbunătățire a calității pentru perfecționarea acestor abilități ca și pentru alte aspecte ale practicii noastre. Chestionarele pacienților sunt o sursă de feedback care ne poate ajuta să ne îmbunătățim. Înregistrări Video, 16 interacțiuni periodice observate cu pacienți standardizați17 și utilizarea feedback-ului multisource18 oferă alte instrumente de evaluare. Indiferent de instrumentele pe care le folosim, ar trebui să colectăm date în mod regulat, Să analizăm rezultatele în comparație cu colegii și să continuăm să ne îmbunătățim—pentru totdeauna.