în statul New York, fie primiți serviciile de îngrijire a sănătății prin FFS (fee-for-service), fie printr-un plan de îngrijire gestionat. Dacă sunteți înscris în FFS Medicaid sau Medicare Original, aceasta înseamnă că puteți merge la orice furnizor sau spital care acceptă asigurarea dvs., iar Medicaid sau Medicare va plăti pentru fiecare serviciu furnizat. Spre deosebire de FFS, dacă sunteți înscris într-un plan de îngrijire gestionat, trebuie să respectați anumite reguli pentru a accesa asistența medicală. Planurile de îngrijire gestionate au contracte cu furnizorii și spitalele pentru a oferi îngrijire membrilor lor. Mai jos este o listă generală a diferitelor tipuri de planuri de îngrijire gestionate oferite în statul New York. Toți participanții la planul de îngrijire gestionat au dreptul să depună o plângere sau un recurs dacă consideră că li s-a refuzat un serviciu la care au dreptul.
pentru mai multe informații despre serviciile suplimentare acoperite de planul de îngrijire gestionat, consultați manualul de membru sau contactați CHA la 888-614-5400.
Organizația de întreținere a sănătății (HMO)
într-un plan de organizație de întreținere a sănătății (HMO), persoanele înscrise trebuie să utilizeze furnizori în rețea și nu pot primi acoperire în afara rețelei, cu excepția unei situații de urgență sau după autorizarea prealabilă. Enrollees sunt necesare pentru a alege un medic de îngrijire primară într-un HMO într-un anumit interval de timp după înscrierea în planul, sau Planul va alege unul pentru tine. Recomandările pot fi solicitate de la medicii de îngrijire primară pentru a vedea un specialist, iar înscrișii pot solicita o sesizare permanentă dacă trebuie să vadă specialistul pentru o anumită perioadă de timp. Enrollees sunt, de asemenea, necesare pentru a obține autorizarea prealabilă sau aprobarea prealabilă din planul lor înainte de a primi anumite servicii.
dacă sunteți înscris într-un plan de îngrijire gestionat de Medicaid, planul esențial sau Child Health Plus, probabil că sunteți înscris într-un plan HMO.
Organizația exclusivă a furnizorilor (EPO)
un alt tip de plan de îngrijire gestionat este o organizație exclusivă a furnizorilor sau EPO. Ca și în cazul unui plan HMO, planurile EPO necesită ca persoanele înscrise să utilizeze furnizori în rețea și nu pot primi acoperire în afara rețelei, cu excepția unei situații de urgență sau după autorizarea prealabilă. Cu toate acestea, enrollees nu sunt necesare pentru a alege un medic de îngrijire primară, și recomandări, în general, nu sunt necesare pentru a vedea un specialist. Enrollees sunt necesare pentru a obține autorizarea prealabilă sau aprobarea prealabilă din planul lor înainte de a primi anumite servicii.
Organizația furnizorului preferat (PPO)
spre deosebire de HMO și EPO, organizațiile furnizorului preferat (PPO) permit abonaților să utilizeze furnizori în afara rețelei din orice motiv, dar planul va plăti de obicei doar 70 până la 80% din costul serviciilor în afara rețelei pe baza sumei „permise” a planului. Enrollee va plăti suplimentar 20-30% sub formă de coasigurare, plus orice taxă de către furnizorul de out-of-rețea, care este peste suma „permis”. Această sumă de mai sus se numește „facturare sold” (a se vedea secțiunea termeni cheie). Cu un PPO, enrollees nu sunt necesare pentru a alege un medic de îngrijire primară, și recomandări nu sunt necesare pentru a vedea un specialist. Enrollees sunt necesare pentru a obține autorizarea prealabilă sau aprobarea prealabilă din planul lor înainte de a primi anumite servicii.
punct de serviciu Plan (POS)
un punct de serviciu Plan, sau POS, este un plan hibrid cu caracteristici atât un HMO și un plan PPO. Planurile POS permit înscrierilor să utilizeze furnizorii din afara rețelei, dar dacă fac acest lucru, trebuie să plătească ei înșiși o mare parte din cost, cu excepția cazului în care medicul lor de îngrijire primară îi referă la un specialist specific în afara rețelei. Enrollees sunt necesare pentru a alege un medic de îngrijire primară într-un anumit interval de timp după înscrierea în planul, dar recomandări nu sunt necesare pentru a vedea specialiști. Enrollees sunt necesare pentru a obține autorizarea prealabilă sau aprobarea prealabilă din planul lor înainte de a primi anumite servicii.