initial Psychiatric Soap Note Template
există diferite moduri în care să finalizați o notă psihiatrică Soap (subiectivă, obiectivă,evaluare și Plan). Acesta este un șablon care este menit să vă ghideze pe măsură ce continuați să vă dezvoltați stilul de săpun în cadrul practicii psihiatrice.
criterii note clinice
consimțământ informat consimțământul informat acordat pacientului cu privire la procesul de interviu psihiatric și tratamentul psihiatric/psihoterapie. Consimțământul Verbal și scris obținut. Pacient capacitatea/capacitatea de a răspunde și apare la risc, beneficii și (va revizui consimțământul suplimentar în timpul discuției despre planul de tratament)subiectiv verificați numele pacientului: DOB:
Minor:însoțit de:
demografic:
identificator de gen notă:
CC:
HPI:
istoric Pertinent în înregistrare și de la pacient: X
în timpul evaluării: pacientul descrie starea de spirit ca fiind X și a indicat că s-a agravat în timp.
stima de sine a pacientului pare corectă, nu a raportat sentimente de vinovăție excesivă,nu a raportat anhedonie, nu raportează tulburări de somn, nu raportează modificări ale apetitului, nu raporteazătulburări de libido, nu raportează modificări ale energiei,nu au raportat modificări ale concentrației sau memoriei.
pacientul nu raportează activitate crescută, agitație, comportamente de asumare a riscurilor, vorbire presată sau euforie.Pacientul nu raportează temeri excesive, îngrijorări sau atacuri de panică.Pacientul nu raportează halucinații, iluzii, obsesii sau compulsii. S-a observat că nivelul de activitate,atenția și concentrarea pacientului se încadrează în limite normale. Pacientul nu raportează simptometulburări de alimentație. Nu există pierderi sau câștiguri recente în greutate. Pacientul nu raportează simptome de natură acaracterologică.
Si/ HI/ AV: pacientul neagă în prezent ideea suicidară, neagă SIBx, neagă ideea ucigașă, neagă comportamentul violent, neagă comportamentele inadecvate/ilegale.
verificați pacientul: nume,
număr de identificare atribuit (e., număr de înregistrare medicală), data nașterii,numărul de telefon, numărul de securitate socială,adresa, Fotografia.
Includedemografie, plângerea șefului, informații subiective din partea pacientului, nume și relatări ale altor persoane prezente îninterviu.
HPI:
, trecut medical andPsychiatric Istorie,medicamente curente,Medtrials Psych anterioare,alergii.
Istorie Socială, Istorie Familială.Revizuirea sistemelor – ROS) – dacă ROS este negativ, „Rosnoncontributiv” sau”ROS negativ cu excepția…”
alergii: NKDFA.(medicamente & amperi; alimente)
trecut Medical Hx:Istoric Medical: neagă probleme cardiace, respiratorii, endocrine și neurologice, inclusiv leziuni ale capului istoric.Pacientul neagă Istoricul infecției cronice, inclusiv MRSA, TB, HIV și Hep C. istoric chirurgical nu a fost raportat istoric chirurgical
Hx psihiatric trecut:diagnostice psihiatrice anterioare : nu au fost raportate.Descrie cursul bolii.Studii anterioare de medicamente:nu au fost raportate.
probleme de siguranță:istoricul violenței față de sine: niciunul raportatistoria violenței față de ceilalți: niciunul raportatauditorii halucinații: halucinații vizuale:
istoricul tratamentului de sănătate mintală discutat:istoricul tratamentului ambulatoriu: neraportat spitalizări psihiatrice anterioare: neraportatprior tratamentul abuzului de substanțe: neraportat
Istoricul traumei: Clientul nu raportează istoricul traumei, inclusiv abuzul, violența domestică, evenimentele deranjante ale martorilor.
consumul de substanțe: Clientul neagă utilizarea sau dependența de nicotină/produse din tutun.Clientul nu raportează abuzul sau dependența de ETOH și alte droguri ilicite.
medicamente curente: nu există medicamente curente.(Contraceptive): Suplimente:
studii anterioare Psych Med:
Hx medical de familie:
Hx Psihiatric de familie:utilizarea Substanțeisuicidespsihiatric diagnostice/hospitalizationDevelopmental diagnostice
istoric Social:
pacientul este cooperant și conversant, apare fără suferință acută și complet orientat x 4. Pacientul este îmbrăcatîn funcție de vârstă și de sezon. Activitatea psihomotorie apare în limitele normale.Prezintă cu contact vizual, afectează -,, cu starea de spirit raportată de „x”. Vorbire:, Rata, volum / ton with.TC: conținut provocat, idei suicidare și idei ucigașe.Procesul apare , ,.Cogniția apare extrem de intactă cu atenție & amperi; concentrare și fond mediu de cunoaștere.Judecata apare. Insight apare
pacientul este capabil să articuleze nevoile, este motivat pentru respectarea și respectarea regimului de medicamente.Pacientul este dispus și capabil să participe cu tratament, dispoziție și planificare de descărcare de gestiune.
teste diagnostice: PHQ-9, evaluare psihiatrică
evaluare Dsm5 diagnostic: cu coduri ICD-10
Dx: -Dx: – Dx: –
pacient capacitatea/capacitatea pare să răspundă la medicații psihiatrice/psihoterapie și apare la nevoia de medicamente/psihoterapii și dispus să mențină aderent.Reviewed potențialele riscuri & amp; beneficii, avertismente cutie neagră, și alternative, inclusiv tratament în scădere.
includeți constatările,diagnosticul și diferențialele (DSM-și orice alt diagnostic medical) împreună cu codurile ICD-10,opțiunile de tratament și intrarea pacientului în ceea ce privește opțiunile de tratament (dacă este posibil), inclusiv obstacolele pentru tratament.
Consimțământ Informatplan Internat: Psihiatric. Admite la X ca pe HPI. Sejur estimat 3-5 zile
pacientul este găsit a fi și de comportament. Pacientul probabil
Include un plan specific, inclusivmedicamente & amperi; dozare & amperi; considerații de titrare, lucrări de laborator comandate,
trimiteri la furnizori psihiatrici și medicali, recomandări terapeutice,opțiuni holistice și terapii complementare, și recomandări pentru deciziile dvs. Includecând veți dori să vedeți pacientul în continuare.Acest plan cuprinzător ar trebui să se refere direct la evaluarea dvs. și să includă educația pacientului.
prezintă un risc pentru sine și un risc pentru alții în acest moment.Percepții anormale ale pacientului și par să răspundă la stimuli interni.
intervenții farmacologice: inclusiv doza, calea și frecvența și non-farmacologice:
no changes to current medication, as listed in chart, at this momentecifarmacologic or.. este o opțiune excelentă pentru multe femei care suferă de plângeri ale ciclului menstrual. De obicei încep de la 50 mg și trec la 100 săptămâna 6-8. f / u în 2 săptămâni inițial, apoi la fiecare 6-8 săptămâni. Recomandarea de psihoterapie pentru Cbteducație, inclusiv promovarea sănătății, Întreținerea și nevoile psihosociale importanța medicației importanța consumului actual de tutun. NRT indicat.
planificare de siguranță INQUA discuta despre înrăutățirea sx și când să contactați biroul sau să raportați la EDReferrals: endocrinolog pentru diabetesFollow-up, inclusiv revenirea la clinica (RTC) cu interval de timp și motiv și orice laboratoare care sunt necesare pentru nextvisit 2 săptămâni
☒ > 50% timp petrecut consiliere/coordonarea îngrijirii.
timpul petrecut în psihoterapie 18 minute
vizita a durat 55 de minute
coduri de facturare pentru vizită: XXXXXX
____
nume, titlu
Data: Ora: X