Komunikace zaměřená na pacienta: sofistikovaný postup / BMJ Quality & Safety

• péče zaměřená na pacienta
• informační technologie
• medicína založená na důkazech
• zlepšení kvality zdravotní péče
• bezpečnost pacientů
• diagnostické chyby

Lékařský ústav identifikuje péči zaměřenou na pacienta jako jeden ze základních prvků vysoce kvalitní péče.1 definují péči zaměřenou na pacienta jako „respektování a reakce na přání, potřeby a preference pacientů, aby si pacienti mohli ve své péči vybrat, které nejlépe vyhovují jejich individuálním okolnostem“. Studie ukazují, že péče zaměřená na pacienta je spojena se zlepšenými výsledky zdravotní péče, zejména u pacientů s chronickými onemocněními.2-8 zdá se, že by bylo důležité a snadné poskytnout tento druh péče. Ale ve skutečnosti je velmi obtížné dělat dobře.

péče zaměřená na pacienta vyžaduje, aby lékaři a další poskytovatelé zdravotní péče měli komunikační dovednosti, aby vyvolali skutečná přání pacientů a rozpoznali a reagovali na jejich potřeby i emocionální obavy. Stejně jako jakékoli technické dovednosti, komunikace je sofistikovaný postup—ten, který je třeba učit a zdokonalovat po celou kariéru.

pacienti hodnotí kvalitu své péče převážně prostřednictvím svých zkušeností s rozhovory se svými lékaři. Když pacienti cítí, že lékaři pozorně naslouchají, chápou jejich potřeby a poskytují informace jasným způsobem, jsou s největší pravděpodobností spokojeni s jejich péčí. Stejně jako v článku Fossli Jensen et al, 9 většina pacientů, kteří zažívají tento typ péče, ohodnotí lékaře vysoce na jakémkoli typu dotazníku spokojenosti pacientů.To znamená, že všechny nástroje pro měření spokojenosti pacientů mají tendenci generovat vysoce zkreslené výsledky, přičemž pacienti přiřazují vysoce pozitivní hodnocení většině klinických setkání. Nicméně, když pacienti cítí, že lékař spěchal přes setkání a neposkytl jim dostatek informací, hlásí nespokojenost s jejich péčí a častěji podávají formální stížnosti nebo dokonce hledají právní postih, když se také vyskytnou špatné výsledky. V laickém tisku se objevují příběhy o poruchách komunikace mezi dobře míněnými lékaři a hořce zklamanými pacienty. Stručně řečeno, pacienti kladou velký důraz na kvalitu komunikace s lékařem.

s dostatečným důkazem důležitosti komunikace pro výsledky pacientů, spokojenosti s péčí a dokonce i medicolegal rizika, nevadí vnitřní hodnotu pro pacienty, jeden by si myslel, že komunikační dovednosti by se jim dostalo značné pozornosti-během lékařského školení a možná i průběžného hodnocení a zlepšování v rámci nepřetržitých činností profesního rozvoje. Ve skutečnosti, dovednosti komunikace zaměřené na pacienta jsou zřídka vyučovány navzdory dlouhodobým výzvám k pozornosti k této problematice.10 11

studenti medicíny se učí historii, ale tato výuka se zaměřuje především na základní dovednosti shromažďování informací nezbytných pro stanovení diagnózy. Během postgraduálního vzdělávání obyvatelé dále rozvíjejí své diagnostické a manažerské dovednosti péče o pacienty na základě zkušeností a dohledu. Jen zřídka však stážisté dostávají pokyny v komunikaci nebo konkrétní zpětnou vazbu o jejich výkonu komunikátorů. Navíc prakticky neexistují žádné příležitosti pro praktické lékaře, aby se naučili nové komunikační dovednosti. I když takové příležitosti existovaly, lékaři nedostávají systematickou zpětnou vazbu o svých interakcích s pacienty. V důsledku toho si většina lékařů neuvědomuje, že by tyto dovednosti mohli zlepšit.

tato nedostatečná pozornost věnovaná učení se novým komunikačním dovednostem se výrazně liší od běžné praxe lékařů, kteří nadále zdokonalují svou znalostní základnu v lékařské vědě a v některých specialitách se učí novým technickým postupům – jako je nová neinvazivní endoskopie nebo perkutánní srdeční techniky. Lékaři uznávají získávání nových informací a technických dovedností jako součást své profesní činnosti během svého profesního života. Naproti tomu, obecně nepovažují učení, jak efektivně komunikovat v náročných situacích—jako je pomoc pacientům při složitých rozhodnutích v podmínkách lékařské nejistoty, odhalení lékařských chyb nebo rozbití špatných a znepokojivých zpráv-za součást jejich dalšího profesního rozvoje. Většina lékařů předpokládá, že tyto věci již dělají dobře.

Fossli Jensen et al9 zjistili, že pacienti i odborní hodnotitelé komunikace identifikovali hrstku lékařů jako slabých ve svých komunikačních dovednostech. Protože pacienti zřídka hodnotí své lékaře špatně, tato skupina se skládá z poměrně extrémních odlehlých hodnot, které postrádají základní komunikační dovednosti. Tito lékaři jasně potřebují zpětnou vazbu a instrukce. S největší pravděpodobností si nejsou vědomi svých nedostatků-jak by se od nich očekávalo, že budou vědět, kdy jejich dovednosti s největší pravděpodobností nebyly posouzeny od ukončení výcviku(a možná ani během tréninku)?

autoři naznačují, že nejen „odlehlé hodnoty“, ale všichni lékaři by mohli mít prospěch z komunikačního školení včetně zpětné vazby o jejich dovednostech. V duchu neustálého zlepšování kvality mohli všichni lékaři přezkoumat svůj výkon při rutinní komunikaci a v některých oblastech vypracovat plán zlepšování kvality. Všichni lékaři mohou posoudit své dovednosti v rutinních aspektech komunikace zaměřené na pacienta: podpora léčivých vztahů, výměna informací, reakce na emoce, řízení nejistoty, rozhodování a umožnění samosprávy. Navíc mohou zdokonalovat dovednosti vyšší úrovně, jako je odhalování chyb-většina lékařů se v této oblasti nikdy nenaučila dovednosti.10 12 13 Tento typ učení nejlépe probíhá pomocí nějaké metody pozorování, zpětné vazby a sebereflexe. Stejně jako učení jakéhokoli jiného typu postupu vyžadují komunikační dovednosti praxi, zpětnou vazbu a opakované pokusy o zlepšení. Nedávná recenze10 navrhuje metody pro poskytování školení pro různé úrovně studentů lékařů.

jak můžeme nejlépe měřit komunikaci zaměřenou na pacienta? Existuje více metod, včetně: přímé pozorování učiteli, analýza videokazety nebo audiopásky odborníky, standardizované pacienty k testování specifických dovedností a sledování spokojenosti pacientů i stížností pacientů.11 14 je však logisticky obtížné natáčet návštěvy a přímé pozorování je drahé. Nejčastěji používanou metodou je měření zkušeností pacientů na základě hodnocení a nejběžnější z nich je spotřebitelské hodnocení poskytovatelů zdravotní péče a systémů (cahps) průzkum.15 průzkum pacientů CAHPS zahrnuje šest samostatných položek, z nichž každá hodnotí aspekt komunikace (např.“) a celkovou položku spokojenosti, kterou používají Fossli Jensen et al.9

výzkum CAHPS ukazuje, že 45 dotazníků na lékaře je nezbytné k dosažení koeficientu spolehlivosti na úrovni lékaře 0,70-úroveň spolehlivosti potřebná pro jakékoli hodnocení vysokých sázek, jako je veřejné podávání zpráv nebo platba lékařem.15 nicméně, nižší počet průzkumů může být přijatelný, navzdory nižší spolehlivosti na úrovni lékaře, pro formativní zpětnou vazbu lékařům. Dodatečně, hodnocení jednotlivých položek CAHPS může poskytnout zpětnou vazbu o konkrétních komunikačních dovednostech pro účely zlepšování kvality. Ve skutečnosti je tato metoda hodnocení používána certifikačními radami v USA jako součást udržování certifikačního procesu a lékaři se mohou rozhodnout provést zlepšení praxe na základě hodnocení spokojenosti pacientů.

lékaři někdy vyjadřují obavy, že efektivní komunikace vyžaduje čas-něco, co je nedostatečné s tlakem vidět více pacientů za den. Efektivní komunikace bezpochyby vyžaduje čas. Jak může člověk říct pacientovi, že má novou diagnózu rakoviny,a pak si pospíšit z místnosti? Naslouchání obavám pacientů, řešení starostí pacientů a pomoc pacientům při rozhodování, zda podstoupit riskantní postupy, to vše vyžaduje čas. Samotný čas však nezajišťuje efektivní komunikaci-dovednosti jsou nezbytné—

pokud se snažíme poskytovat našim pacientům nejvyšší kvalitu péče, musíme se tyto dovednosti naučit a praktikovat je rutinně. Na zdokonalování těchto dovedností musíme aplikovat stejné strategie zlepšování kvality jako na jiné aspekty naší praxe. Dotazníky pacientů jsou jedním ze zdrojů zpětné vazby, která nám může pomoci zlepšit se. Další nástroje pro hodnocení poskytují videozáznamy,16 periodicky pozorovaných interakcí se standardizovanými pacienty17 a použití multisource feedback18. Ať už používáme jakékoli nástroje, měli bychom pravidelně shromažďovat data, analyzovat výsledky ve srovnání s vrstevníky a neustále se zlepšovat—navždy.