Initial Psychiatric SOAP Note Template
existují různé způsoby, jak dokončit psychiatrické mýdlo (Subjektivní,objektivní, hodnocení a plán) Poznámka. Toto je šablona, která vás má vést, jak budete pokračovat ve vývoji svého stylu mýdla v prostředí psychiatrické praxe.
kritéria klinické poznámky
informovaný souhlas informovaný souhlas poskytnutý pacientovi o procesu psychiatrického pohovoru a psychiatrické / psychoterapeutické léčbě. Získaný ústní a písemný souhlas. Subjektivní ověření jméno pacienta: DOB:
Minor:doprovázeno:
demografický:
identifikátor pohlaví Poznámka:
CC:
HPI:
relevantní historie v záznamu a od pacienta: X
během hodnocení: pacient popisuje svou náladu jako X a naznačil, že se časem zhoršila.
sebevědomí pacienta se jeví jako spravedlivé, žádné hlášené pocity nadměrné viny, žádná hlášená anhedonie, nehlásí poruchy spánku, nehlásí změnu chuti k jídlu, nehlásí poruchy libida, nehlásí změnu energie, žádné hlášené změny koncentrace nebo paměti.
pacient nehlásí zvýšenou aktivitu, agitovanost, rizikové chování, tlakovou řeč nebo euforii.Pacient nehlásí nadměrné obavy, obavy nebo záchvaty paniky.Pacient nehlásí halucinace, bludy, posedlosti nebo nutkání. Bylo pozorováno,že úroveň aktivity, pozornost a koncentrace pacienta jsou v normálních mezích. Pacient nehlásí příznakyporucha jídla. Neexistuje žádná nedávná ztráta hmotnosti nebo zisk. Pacient nehlásí příznaky acharakterologické povahy.
SI / HI / AV: pacient v současné době popírá sebevražedné myšlenky, popírá SIBx, popírá vražedné myšlenky, popírá násilné chování, popírá nevhodné / nezákonné chování.
ověřte jméno pacienta,
přidělené identifikační číslo (e., lékařský záznamčíslo), datum narození, telefonní číslo, číslo sociálního zabezpečení, adresa, fotografie.
Zahrnujedemografie, hlavníkomplikace, subjektivníinformace od pacienta, jména a vztahy ostatních přítomných vrozhovoru.
HPI:
, minulá lékařská andpsychiatrická historie, současné léky, předchozí psychiatrické léky, alergie.
Sociální Historie, FamilyHistory.Přezkum systémů (ROS) – pokud ROS isnegativní,“ ROSnoncontributory, „nebo“ ROS negativní s výjimkou…“
alergie: NKDFA.(léky & amp; jídlo)
minulé lékařské Hx:Anamnéza: popírá srdeční, respirační, endokrinní a neurologické problémy, včetně poranění hlavy v anamnéze.Pacient popírá anamnézu chronické infekce, včetně MRSA, TBC, HIV a Hep C. chirurgická anamnéza nebyla hlášena
předchozí psychiatrické Hx:předchozí psychiatrické diagnózy : žádné hlášené.Popisuje průběh nemoci.Předchozí studie o lécích: žádné hlášeno.
bezpečnostní otázky: historie násilí vůči sobě: žádné hlášenohistorie násilí vůči ostatním: žádný hlášenýsluchové halucinace: vizuální halucinace:
historie léčby duševního zdraví diskutována: historie ambulantní léčby: není hlášenpředchozí psychiatrické hospitalizace: není hlášenpředchozí léčba zneužívání návykových látek: není hlášeno
historie traumatu: klient nehlásí historii traumatu včetně zneužívání, domácího násilí, událostí svědků.
užívání návykových látek: klient popírá užívání nebo závislost na nikotinu / tabákových výrobcích.Klient nehlásí zneužívání nebo závislost na ETOH, a jiné nedovolené drogy.
současné léky: žádné současné léky.(Antikoncepce): Doplňky:
minulé studie Psych Med:
Family Medical Hx:
Family Psychiatric Hx: Substance usesuicidespsychiatrické diagnózy / hospitalizacevývojové diagnózy
sociální historie:
pacient je kooperativní a obeznámený, objevuje se bez akutní tísně a plně orientovaný x 4. Pacient je oblečenvhodně pro věk a sezónu. Psychomotorická aktivita se objevuje v normálním stavu.Představuje oční kontakt, ovlivňuje -,, s hlášenou náladou „x“. Řeč:, rychlost,Hlasitost / tón with.TC: obsah vyvolaný, sebevražedné myšlenky a vražedné myšlenky.Objeví se proces , ,.Poznání se jeví hrubě neporušené s rozsahem pozornosti & amp; koncentrace aPrůměrný fond znalostí.Rozsudek se objeví. Insight se objeví
pacient je schopen artikulovat potřeby, je motivován k dodržování a dodržování léčebného režimu.Pacient je ochoten a schopen se účastnit léčby, dispozice, a plánování vypouštění.
diagnostické testování pH PHQ-9, psychiatrické hodnocení
hodnocení Dsm5 diagnóza: s kódy ICD-10
Dx: -Dx: – Dx: –
pacient zdá se, že schopnost / kapacita reaguje na psychiatrickéléky / psychoterapii a zdá se, že je třeba léky / psychoterapiea ochoten udržovat adherentní.Přezkoumána potenciální rizika & amp; výhody, varování černé skříňky a alternativy včetně klesající léčby.
zahrňte svá zjištění,diagnózu a diferenciály (DSM-a jakoukoli jinou lékařskou diagnózu) spolu s kódy ICD-10,možnostmi léčby a vstupem pacientapokud jde o možnosti léčby (pokud je to možné), včetně překážek léčby.
Informovaný Souhlasplan Lůžkový: Psychiatrický. Připouští X podle HPI. Odhadovaný pobyt 3-5 dní
pacient je shledán a chování. Pacient pravděpodobně
zahrnuje specifický plán, včetně léků & amp; dávkování& amp; titrační úvahy, objednané laboratorní práce,
doporučení psychiatrickým a lékařským poskytovatelům, terapeutická doporučení, holistické možnosti a komplexní terapie, andrationale pro vaše rozhodnutí. Zahrňtekdyž budete chcetvidět pacienta dále.Tento komplexní plán by měl souviset přímo s vaším hodnocením a zahrnovat vzdělávání pacientů.
představuje v tuto chvíli riziko pro sebe a riziko pro ostatní.Abnormální vnímání pacienta a zdá se, že reaguje na vnitřní podněty.
farmakologické intervence: včetně dávkování, cesty a frekvence a nefarmakologické:
No žádné změny současné medikace, jak je uvedeno v tabulce, v tuto chvíli nebo.. je vynikající volbou pro mnoho žen, které zažívají jakékoli stížnosti na menstruační cyklus. Obvykle začínám na 50 mg a pohybuji se na 100 týdnů 6-8. f / u během 2 týdnů zpočátku pak každých 6-8 týdnů. Psych doporučení psychoterapie pro Cbtedukaci, včetně podpory zdraví, údržby a psychosociálních potřeb význam léků Discussed diskutováno současné užívání tabáku NRT uvedeno.
planning bezpečnostní plánování Discuss diskutujte o zhoršení sx a kdy kontaktovat kancelář nebo hlásit EDReferrals: endokrinolog pro diabetesnásledování, včetně návratu na kliniku (RTC) s časovým rámcem a důvodem a všechny laboratoře, které jsou potřebné pro dalšínavštívit 2 týdny
☒ > 50% čas strávený poradenstvím / koordinací péče.
čas strávený v psychoterapii 18 minut
návštěva trvala 55 minut
fakturační kódy pro návštěvu: XXXXXX
____
jméno, titul
Datum: Čas: X þ